Karbohidrat

Jenis makanan pokok apa yang biasa anda makan

1. Nasi

2. Jagung

3. Ketela

4. Lainnya sebutkan

Berapa kali dalam sehari anda makan?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. Lebih dari 3 kali sebutkan.......

Berapa jumlah makanan pokok yang biasanya anda makan

a. 1 piring sekali makan

b. 2 piring sekali makan

c. Lebih dari 3 piring dalam sekali makan sebutkan.......

Snack

Jenis snack apa yang biasa anda makan sehari hari

a. Kue bahan dasar tepung atau lainnya sebutkan........

b. Gorengan sebutkan .........

c. Buah buahan sebutkan .......

d. Lainnya sebutkan ........

Berapa kali biasanya anda makan snack diatas yang anda pilih dalam sehari

a. 1 kali
 b. 2 kali

c. Lebih dari 3 kali dalam sehari, sebutkan........

Minuman

Minuman apa yang setiap hari anda minum

a. Air putih

b. Teh manis/ kopi manis

c. Lainnya sebutkan.....

Berapa kali anda minum minuman tersebut diatas dalam sehari

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

d. Lebih dari 3 kali, sebutkan.......