FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS
Nama : Alvan Aresto Djari
Nim : 112016070

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Dan Hidayat, SpKJ

I. IDENTITAS WBS
Nama (inisial) : Tn. J
Tempat & tanggal lahir : Wonosobo, 31 Maret 1966 (51 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Wonosobo, Jawa Tengah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 25 September 2017

A. KELUHAN UTAMA :
WBS ditangkap oleh Satpol PP di daerah Kebayoran lama saat sedang beristirahat
sehabis mencari pekerjaan
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Sejak usia 25 tahun WBS mengaku sudah mengalami gangguan jiwa. WBS
mengaku bahwa dia sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh dia untuk
pergi namun tidak melihat adanya bayangan. Sejak saat itu WBS mengaku mulai
suka menyendiri, sulit tidur, dan suka keluyuran ke rumah-rumah tetangganya. WBS
mengaku dia mengalami itu semua akibat stress memikirkan masalah keluarga
terutama dengan saudara-saudaranya, namun tidak mau menceritakan apa yang
terjadi. WBS juga mengaku bahwa ia telat memulai SD saat usia 35 tahun karena
sakitnya. Namun dapat menyelesaikan pendidikannya sampai STM dan selesai pada
tahun 1999. WBS pernah berobat jalan mulai saat duduk di bangku kelas 4 SD
selama setahun. Saat duduk di bangku kelas 5 SD, WBS mengaku ia menjalaninya 2
tahun karena sempat kumat sakit jiwa akibat telat minum obat. Setelah menjalani
pendidikanya hingga selesai STM, WBS mengaku telah mencerikan istrinya karena
masalah perekonomian. WBS mengaku bahwa yang merawat dia selama ini adalah
kakaknya di rumah. Hingga sekitar 8 tahun yang lalu WBS mengaku dia dibuang
oleh kakaknya di Surabaya. WBS juga mengaku bahwa dia bisa sampai di Jakarta
yang awal mulanya ia dibuang oleh kakaknya di Surabaya, dan ke Jakarta
menumpangi sebuah truk dengan alasan mau bermain ke Jakarta. WBS mengaku
tidak pernah ada melihat bayangan, ada rasa curiga terhadap orang lain. WBS juga
mengaku tidak pernah untuk melakukan percobaan bunuh diri secara verbal maupun
tindakan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik : Sejak usia 25 tahun, WBS mengalami gejala gangguan
jiwa seperti suka mendengar suara bisikan, suka menyendiri, keluyuran dan sulit
tidur pada malam hari karena masalah keluarga terutama dengan saudara-
saudaranya. Pasien pernah berobat jalan selama setahun akibat sakitnya.
2. Riwayat gangguan medik : riwayat trauma kepala, kejang-kejang, operasi dan
patah tulang disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : WBS merokok sejak muda.
 4. Riwayat gangguan sebelumnya :

``
1991 2017
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang WBS normal, sesuai dengan usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa kanak-kanak : tumbuh kembang WBS normal, WBS
tidak bersekolah dan bermain dengan teman-
temannya seperti biasa.
Masa remaja : Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang baik di
lingkungan tempat tinggalnya, pergaulan dengan teman-teman nya baik, tidak
pernah berkelahi.
Masa dewasa : Pasien menjalani hubungan baik dengan warga sekitar sebelum
sakit, mengikuti pengajian. Namun jika ada masalah pasien lebih cenderung
tertutup dan tidak mau bercerita. Pasien mengaku mulai sekolah SD pada usia 35
tahun
3. Riwayat pendidikan : WBS tamat STM, WBS tidak melanjutkan kuliah karena masalah
biaya.
4. Riwayat pekerjaan : Mulai tahun 1987, pasien sempat bekerja sebagai tukang koran selama
beberapa tahun.
5. Kehidupan beragama : WBS beragama Islam dan rajin berdoa dan beribadah.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Riwayat keluarga dengan gangguan jiwa
 WBS merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. WBS tinggal di rumah ibu
nya di Jakarta. WBS sudah menikah. Riwayat gangguan jiwa di keluarga tidak ada.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS tinggal bersama dengan ibunya. Kehidupan WBS ditanggung oleh ibu dan
saudara-saudaranya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki, penampilan rapi. Postur tubuh normal, perawatan diri tampak baik.
WBS tampak sesusai usia.
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : WBS berdiri di depan poliklinik
Selama wawancara : WBS duduk tenang dan menceritakan pengalaman hidupnya
dengan baik dan terstruktur.
Sesudah wawancara : WBS kembali pada kegiatan panti yaitu bikin pel.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : spontan, volume suara sedang, intonasi dan lafal jelas.
Gangguan berbicara : tidak ada

ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek ekspresi afektif
Arus : normal
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dalam
Skala diferensisasi : luas
Keserasian : serasi
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : serasi
Dramatisasi : tidak ada akting emosional
Empati : dapat berempati

B. GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : ada halusinasi auditorik
- Ilusi : tidak ada gangguan
- Depersonalisasi : tidak ada gangguan
- Derealisasi : tidak ada gangguan
C. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : WBS tamat STM
2. Pengetahuan umum : baik
3. Kecerdasan : baik
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi:
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
6. Daya ingat :
Tingkat :
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Segera : baik
Gangguan : tidak ada gangguan
7. Pikiran abstraktif : tidak ada
8. Visuospatial : baik
9. Kemampuan menolong diri sendiri : mampu mandi, BAB, BAK sendiri.

D. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas : spontan
Kontinuitas : jawaban relevan
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

E. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat.

F. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Daya nilai realitas : baik

G. TILIKAN :
I : WBS tidak merasa bahwa dirinya sakit.

H. RELIABILITAS :
Baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tensi :130/80
Nadi : 86 x/menit
Suhu badan : 36,3C
Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
Bentuk tubuh : normal
Sistem kardiovaskuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem respiratorius : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem musculo-sceletal : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

B. STATUS NEUROLOGIK ( tidak dilakukan)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan adalah:
Darah rutin
SGOT/SGPT
Ureum dan kreatinin

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS adalah seorang laki-laki berusia 51 tahun, ditangkap oleh Satpol PP di di
daerah Kebayoran lama saat sedang beristirahat sehabis mencari pekerjaan. Sejak
usia 25 tahun WBS mengaku sudah mengalami gangguan jiwa. WBS mengaku
bahwa dia sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh dia untuk pergi namun
tidak melihat adanya bayangan. Sejak saat itu WBS mengaku mulai suka menyendiri,
sulit tidur, dan suka keluyuran ke rumah-rumah tetangganya. WBS mengaku dia
mengalami itu semua akibat stress memikirkan masalah keluarga terutama dengan
saudara-saudaranya, namun tidak mau menceritakan apa yang terjadi. WBS juga
mengaku bahwa ia telat memulai SD saat usia 35 tahun karena sakitnya. Namun
dapat menyelesaikan pendidikannya sampai STM dan selesai pada tahun 1999. WBS
pernah berobat jalan mulai saat duduk di bangku kelas 4 SD selama setahun. Saat
duduk di bangku kelas 5 SD, WBS mengaku ia menjalaninya 2 tahun karena sempat
kumat sakit jiwa akibat telat minum obat. Setelah menjalani pendidikanya hingga
selesai STM, WBS mengaku telah mencerikan istrinya karena masalah
perekonomian. WBS mengaku bahwa yang merawat dia selama ini adalah kakaknya
di rumah. Hingga sekitar 8 tahun yang lalu WBS mengaku dia dibuang oleh
 kakaknya di Surabaya. WBS juga mengaku bahwa dia bisa sampai di Jakarta yang
awal mulanya ia dibuang oleh kakaknya di Surabaya, dan ke Jakarta menumpangi
sebuah truk dengan alasan mau bermain ke Jakarta. WBS mengaku tidak pernah ada
melihat bayangan, ada rasa curiga terhadap orang lain. WBS juga mengaku tidak
pernah untuk melakukan percobaan bunuh diri secara verbal maupun tindakan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan
urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
- Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya).
- Gangguan ini termasuk Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya: gangguan kesadaran (pasien kompos mentis), gangguan kognitif (orientasi
dan memori), gangguan fungsi intelektual, gangguan daya ingat, kelainan faktor
organik spesifik
- Gejala kejiwaan berupa : halusinasi auditorik, insmonia,
Diagnosis Kerja :
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
- Suka menyendiri
- Suka keluyuran
- Sulit tidur
- Ada halusinasi auditorik

Diagnosis Banding:
F 32.3 Depresi dengan gejala psikotik
- Suka menyendiri
- Sulit tidur
- Ada halusinasi auditorik

Aksis II : tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi mental

Aksis III : pasien tidak mengalami gangguan medik umum lainnya

Aksis IV: masalah ekonomi, masalah keluarga

Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid, Diagnosis banding: F32.3 Depresif dengan
gejala psikotik
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian atau retardasi mental
Aksis III : tidak ada gangguan medik umum lainnya
Aksis IV : masalah ekonomi dan masalah keluarga
Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad fungtionam : ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik : insmonia, halusinasi auditorik
Sosial/keluarga : masalah keuangan

XI. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/ Klozapin tab 25 mg No VII
S 0 - 0 -1
---------------------------- (sign)
R/ THF tab 2 mg No XIV
S 2 dd tab 1
------------------------------(sign)
Pro: Tn. J
Umur: 51 tahun

2. Psikoterapi suportif
Memotivasi dan mengedukasi WBS untuk minum obat teratur, makan, minum dan
istirahat yang cukup serta mengurangi konsumsi rokok.