INSTRUMEN UNTUK KEGIATAN IMPLEMENTASI GIZI DI LAPANGAN

EFEKTIFITAS ASUHAN GIZI PADA IBU HAMIL & ANAK 6-24 BULAN
MELALUI PMT DAN EDUKASI GIZI DALAM PERBAIKAN GIZI
DI KELURAHAN SAWAHAN TIMUR KECAMATAN PADANG TIMUR
KOTA PADANG TAHUN 2017

Oleh :

Kelompok 4
Septy Nora 1611226001
Aziza Oktafianti 1611226005
Dera Elva Junita 1611226006
Meicy Astuti 1611226021

Pembimbing :
Dr. Denas Symond, MCN

PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG 2017
 INSTRUMEN SKRINING IBU HAMIL DAN BADUTA
Kasus :

RINCIAN KASUS

Responden

FOTO BADUTA

Langkah- langkah penanganan Kasus

1. Melakukan Skrinning

FORMULIR SKRINNING GIZI BADUTA

( Untuk Anak Usia 6 Bulan 24 Bulan)
NAMA :
ALAMAT :
TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :

Parameter Nilai

Ya 1
Apakah anak tampak kurus ?

Tidak 0

Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan Ya 1

terakhir ?
(berdasarkan penilaian yang objektif data berat badan
Tidak 0
bila ada atau penilaian subjektif orang tua anak atau
untuk bayi lebih kurang berat badan tidak naik selama 3
bulan terakhir)

Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ? Ya 1

(diare besar dari 5x perhari dan muntah lebih dari 3x
perhari dalam seminggu terakhir/asupan makan Tidak 0
berkurang selama 1 miggu terakhir)

Apakah terdapat penyakit, atau keadaan yang Ya 1

mengakibatkan anak berisiki mengalami malnutrisi/lihat
pada table?
Tidak 0

Nilai skor 0 beresiko rendah

1-3 beresiko sedang 4
4-5 beresiko tinggi

Kesimpulan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..........
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................

2. Langkah Kedua lakukan Wawancara / menganamnesa

Dokumentasi

FOTO

NB :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..........

KETERANGAN FOTO

1. Hasil Recall Makanan Anak

KELURAHAN
BATIPUH PANJANG TANGGAL :.
 RIWAYAT GIZI
NAMA: Jenis Umur: PB/TB: BB: BB TB Ideal: LLA:
kelamin: Ide cm
al:

NAMA ORTU: PEKERJAAN ORTU: PENDIDIKAN ALAMAT ORTU:

Alergi terhadap makanan/pantang/suka/tak suka:

POLA MAKAN DAN JUMLAH

No. Nama Bahan Makanan Contoh/porsi Frekuensi Gram/ Jumlah Gram/
Gram Urt Hr Mgg Bln Thn makan makanan hari
1. Nasi
2. Jagung masak
3. Mie/bihun
4. Roti
5. Kentang
6. Biscuit/roti kering
7. Bubur susu
8. Tempe
9. Tahu
10. Keju
11. Kacang kering
12. Ayam
13. Daging
14. Bakso
15. Ikan
16. Telur
17. Pisang
18. Wortel
19. Bayam
Makanan yang diawetkan:
20. Hati
21. Labu kuning
22. Sayur hijau
23. Sayur kacang-kacangan
24. Sayur tomat/wortel
25. Susu formula
Recall

Recall Anak Balita:

Jumlah Porsi
Menu Makanan Bahan makanan
gr Urt
Makan Pagi

Snack Pagi

Makan Siang

Snack Sore

Makan Malam
Recall Ibu Balita

Jumlah Porsi
Menu Makanan Bahan makanan
gr Urt
Makan Pagi

Snack Pagi

Makan Siang

Snack Sore

Makan Malam

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

ASI :
SUSU FORMULA :
BUBUR SUSU :
TIM SARING :

ANALISIS HASIL RECALL MEMAKAI Nutri Survey

Analisis Gizi Anak

Analisis Hasil

Hasil Perhitungan Diet

Analisis (hasil nutri survey)

Hasil Nutri Survey

2. PENGKAJIAN

TAHAP I PENGKAJIAN GIZI

NAMA : JENIS KELAMIN :
NAMA IBU : TGL. LAHIR :
ALAMAT : USIA :

Diagnosis Medis : Riwayat Personal/ Hasil Laboratorium : Riwayat Makan :

Riwayat Penyakit :

Obat-obatan: Antropometri :

Diagnosis Gizi :
Tindakan/pembedahan/pemeri
ksaan :

TAHAP II DIAGNOSIS GIZI

1. Buat matriks kemungkinan diagnosis gizi

Kategori Parameter Kemungkinan Diagnosis Gizi

FH
(Riwayat Gizi)

DB
(Lab)

DA
(Antropometri)

DF/DK
(Fisik/Klinis)

PH
(Riwayat Klien)

2. Penetapan Diagnosis Gizi

Problem Etiologi Sign/ Symptom

3. Prioritas Diagnosis Gizi

Problem Etiology Sign/symptom

TAHAP III INTERVENSI GIZI

TUJUAN
PRESKIPSI DIET

TAHAP IV MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Evaluasi Pelaksanaan Target

Hasil Intervensi :

1. Dari Hasil Anamnesa/Recall (Wawancara) :

A. Riwayat Personal

B. Riwayat Penyakit

C. Riwayat Makan

D. Hasil Asupan Makan

E. Menu Anak Satu Hari Di Rawat Di Rumah Sakit

Menu Makanan
Menu Makanan Selama Dirumah Sakit

Jumlah Porsi
Menu Makanan
Gr Urt

Hasil Obsevasi dan Evaluasi untuk Anak dan Ibu

Tanggal Tanggal Tanggal

Terapi yang diberikan disesuaikan dengan masalah yang ditemukan pada anak.

TERAPI DIET 1 YANG DIBERIKAN

TERAPI DIET 2 YANG DIBERIKAN