Tool Komunitas 2010 PDF

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Pierre Tendean No.24 Telp.024-351 1351, 358 1963 Semarang, 50131
NO SET : 1/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
INSTITUSI TANDA TANGAN
PENKES : DIET ANEMI IBU HAMIL
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI ( 10 % )
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum penkes 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA ( 65 % )
1 Validasi pengetahuan pasien 10
2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : diet anemi ibu hamil
a. Cara mempertahankan Hb normal 5
b. Cara mencegah perdarahan pada saat persalinan 5
3 Menjelaskan tentang materi : diet anemi ibu hamil
a. Makanan yang mengandung vitamin terutama sayuran hijau spt : 5
bayam, kangkung, daun katuk dsb
b. Rutin minum obat penambah darah (Fe) 5
4 Penguasaan materi 10
5 Kejelasan penyampaian materi 10
6 Kemampuan interaksi 10
7 Menjaga kenyamanan pasien 5
C FASE TERMINASI ( 20 % )
1 Melakukan evaluasi ( menanyakan min 50 % dari materi yang disampaikan)13
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

1 Ketenangan 3
2 Menjaga keamanan (pasien/perawat) 2
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Nilai 1 : bila dilakukan benar/sempurna (beri tanda v)
Nilai 0 : bila dilakukan tidak benar /tidak dilakukan (beri tanda -)
Page 1 of 20
DINAS KESEHATAN
NO INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
SET 1/K2/KOM TANDA TANGAN
PROSEDUR TINDAKAN : RUMPLE LEED TEST (RL)
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
1 Mencuci tangan sebelum tindakan 5
2 Memberikan kenyamanan pasien 5
3 Mengatur posisi pasien 5
4 Mengukur tekanan darah pasien 10
5 Hasil jumlah sistole dan diastole dibagi dua 10
6 Pompa lagi sesuai hasil no. 5 10
7 Selang diklem sesuai hasil point no. 5 5
8 Menyimpulkan hasil pemeriksaan: Jika petekhie > 10 = positip dan 15
negatip bila < 10
9 Mencuci tangan setelah tindakan 5
1 Melakukan evaluasi 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
TOTAL 100
Page 2 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDAKAN : MELAKUKAN MANTOUX TEST

YA TIDAK

3 Mengatur posisi pasien, sesuai tempat penyuntikan 5
4 Memasang perlak dan alasnya 5
5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 5
6 Memakai sarung tangan 5
7 Membersihkan kulit tempat suntikan dengan kapas alkohol 5
(melingkar dalam-keluar)
8 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit 5
9 Menusukkan spuit dg kemiringan 15-20, jarum masuk kurang 5
lebih 0,5 cm
10 Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan ada 5
penonjolan
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan 5
12 Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan 5
13 Membuang spuit ke dalam bengkok 5
14 Membuka sarung tangan & mencuci tangan setelah tindakan 5
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 3 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 2/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PENKES : PENYAKIT FLU UNGGAS/BURUNG
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : Penyakit Flu Unggas 10
a. Mengenal penyakit dan penularannya
b. Melakukan pencegahan penyakit dan penanganannya
3 Menjelaskan tentang materi : Penyakit Flu Unggas
a. Pengertian 2
b. tanda dan gejala 2
c. Penyebab 2
d. Cara penularan 2
e. Cara pencegahan 2
f. Cara Penanganan 2
5 Penjelasan penyampaian materi 10
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 4 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDA KA N : MEMBUA T OBA T TRA DISIONA L UNTUK NYERI SENDI
NO A SPEK YA NG DINILA I BOBOT NILA I

YA TIDA K
A FA SE ORIENTA SI ( 10 % )
B FA SE KERJA ( 70 % )
2 Menyiapkan bahan: bawang merah & jahe (dlm bentuk halus), 5
tepung terigu
3 Bawang merah dan jahe dicampurkan 10
4 Tambahkan tepung terigu dan air masak secukupnya 10
5 Mencampurkan/mengaduk bahan ramuan dalam kom 10
6 Menempelkan ramuan pada area yang sakit 10
7 Membalut area yang sakit dengan kassa pembalut 15
C FA SE TERMINA SI ( 10 % )
3 Berpamitan 2
D PENA MPILA N SELA MA TINDA KA N ( 10 % )

1 Ketenangan 2
TOTA L 100
Page 5 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 3/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PENKES : DIET PADA HIPERTENSI SESUAI DENGAN HASIL PENGUKURAN
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
2 Menjelaskan tentang tujuan khusus : Diet Hipertensi sesuai hasil
a. Pengendalian tekanan darah 5
b. Mencegah komplikasi 5
3 Menjelaskan tentang materi : Diet Hipertensi sesuai hasil
a. Jenis : rendah garam 3
b. Konsumsi garam berdasarkan tekanan darah 4
c. Makanan yang tidak boleh dimakan 4
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 6 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDAKAN : PEMBIDAIAN (KASUS PATAH TULANG) PADA KELUARGA

YA TIDAK
3 Memilih bidai yang sesuai 5
4 Memasang bidai
a. ketepatan memilih bidai 5
b. ketepatan pemasangan diantara 2 sendi 10
5 Menutup bidai dengan balutan kassa 10
6 Menjaga balutan tidak terlalu kencang 10
7 Memasang plester/pengait 10
8 Menganjurkan pasien membatasi gerakan 10
bagian yang patah
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 7 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 4/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
ANAMNESA TUM-BANG KELUARGA
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
2 Menanyakan tentang pemenuhan kebutuhan anggota keluarga
seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman. 5
3 Menanyakan tentang dukungan keluarga dalam membantu anak
untuk bersosialisasi 5
4 Menanyakan tentang adaptasi keluarga terhadap anak yang baru
lahir, sementara kebutuhan anak yang lain juga harus terpenuhi. 5
5 Menanyakan langkah keluarga dalam mempertahankan hubungan
yang sehat baik di dalam maupun di luar keluarga. 5
6 Menanyakan pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak. 5
7 Menanyakan tentang pembagian tanggungjawab anggota keluarga
5
8 Menanyakan tentang kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh
dan kembang anak. 5
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 8 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 5/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
ANAMNESA KELUARGA DENGAN ANGGOTA KELUARGA DIDUGA MENDERITA AIDS
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Menanyakan apakah sudah tahu tentang AIDS 5
2 Menanyakan pengertian AIDS 10
3 Menanyakan penyebab AIDS 10
5 Menanyakan tanda AIDS 5
6 Menanyakan gejala AIDS 5
7 Menanyakan cara penularan AIDS 10
8 Menanyakan cara pencegahan penyakit AIDS 10
9 Menanyakan persepsi keluarga mengenai penyakit yang
diderita klien 10
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Page 9 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR :MEMBERIKAN INHALASI SEDERHANA UNTUK MENGURANGI SESAK NAFAS

YA TIDAK
3 Mengatur posisi (fowler/duduk) 10
4 Meletakkan handuk/pengalas didaerah dada 5
5 Meletakkan baskom berisi air beruap didepan pasien 10
7 Mengolesi vaselin disekitar mulut dan hidung dengan tissue 5
8 Memasang inhaler sederhana di depan hidung pasien 5
9 Meminta klien untuk menghisap uap melalui hidung dan melepaskan nafas 15
melalui mulut (selama 10-15 menit)
10 Membersihkan hidung & mulut dengan tissue 5
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 10 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 6/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
MENYUSUN SATPEL PENKES PADA KASUS PASCA STROKE
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Menuliskan pokok bahasan / topik : Tanda dan gejala serangan 6
ulang stroke dan pencegahannya
2 Menuliskan hari / tanggal penyuluhan (menyesuaikan waktu ujian ) 3
3 Menuliskan tempat penyuluhan : sesuai soal 3
4 Menuliskan sasaran penyuluhan : sesuai soal 3
5 Menuliskan lama waktu penyuluhan 3
6 Menuliskan petugas penyuluh 3
7 Menuliskan TIU : mampu memahami tanda dan gejala serangan 6
ulang stroke dan pencegahannya
8 Menuliskan TIK : Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan,
keluarga Tn.X mampu :
a. Menjelaskan / menyebutkan tanda serangan ulang pasca stroke 6
b. Menjelaskan / menyebutkan gejala serangan ulang stroke 6
c. Menjelaskan / menyebutkan cara pencegahan stroke berulang 6
9 Menuliskan materi / sub pokok bahasan sesuai TIK 4
10 Menuliskan media dan alat 3
11 Menuliskan metode 3
12 Menuliskan strategi kegiatan belajar mengajar 4
13 Menuliskan cara evaluasi 3
14 Menuliskan daftar pustaka (nama,th,judul,kota,penerbit) 3
2 Berpamitan 5
1 Ketenangan 3
2 Menjaga kenyamanan (pasien/perawat) 2
TOTAL 100
Page 11 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR : MELAKUKAN RENDAM PK DI TANGAN DENGA N PENYAKIT KULIT

YA TIDAK
3 Memasang sarung tangan 5
4 Mengatur duduk klien di kursi dengan nyaman 5
5 Memasang perlak pengalas di bawah baskom berisi larutan 5
6 Memasukkan tangan yang sakit hingga pergelangan tangan 10
7 Menggosok area luka dengan kassa sampai bersih 10
8 Memindahkan tangan yang sakit ke dalam baskom kosong 5
9 Membilas tangan klien dengan air bersih secukupnya 5
10 Mengeringkan tangan dengan handuk kering 5
11 Membereskan peralatan yang sudah digunakan 5
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILA N SELAMA TINDAKA N ( 10 % )
1 Ketenangan 2
Page 12 of 20
DINAS KESEHATAN

PENKES : KONTRASEPSI MEDIS OPERATIF WANITA
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Menanyakan klien apakah sudah tahu tentang kontrasepsi MOW 5
2 Menjelaskan klien tentang pengertian kontrasepsi MOW 10
3 Menjelaskan klien tentang manfaat kontrasepsi MOW 10
4 Menjelaskan klien tentang efek samping kontrasepsi MOW 10
7 menjaga kenyamanan 5
8 Kejelasan materi 10
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 13 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN SALEP MATA
YA TIDAK
3 Mengatur posisi klien dengan hiperekstensi leher 5
5 Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak mata 10
dari dalam ke luar
6 Meminta klien untuk melihat ke atas 5
7 Masukan salep mata:
a. Pegang aplikator salep diatas pinggir kelopak mata 10
pencet tube shg memberikan aliran tipis sepanjang
tepi dalam kelopak mata bawah pd konjungtiva
b. Biarkan klien memejamkan mata dan perawat 5
kelopak mata secara perlahan
c. Bila terdapat kelebihan obat pada kelopak mata, dgn 10
perlahan usap dari bagian dalam ke luar dengan kapas
8 Lepas sarung tangan dan letakkan di bengkok 5
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 14 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDAKAN : MENGGUNAKAN KRUK (PENYANGGA) SATU KAKI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILA I

YA TIDAK
A FA SE ORIENTASI ( 10 % )
B FA SE KERJA ( 70 % )
1 Menanyakan kemampuan klien untuk menggunakan kruk 10
2 Meminta klien mencoba kruk untuk kesesuaian ukuran kruk 15
3 Melatih klien untuk berjalan dengan menggunakan kruk
a. Dari duduk ke posisi berdiri 10
b. Berjalan menggunakan kruk 15
c. Dari berdiri ke posisi duduk 10
4 Menanyakan kondisi klien saat melakukan latihan berjalan 10
C FA SE TERMINASI ( 10 % )
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 15 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 8/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
MENYIAPKAN PAKET OBAT TBC SESUAI FASE TBC
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Memilih paket obat obat yang tepat sesuai kasus 20
Menginformasikan kepada klien tentang paket obat yang
2 harus diminum 15
3 Menyusun jadual minum obat 15
Menyarankan pada klien untuk menetapkan pengawas minum
4 obat 15
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 16 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PROSEDUR TINDAKAN : MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORIA

YA TIDAK
1 Mencuci tangan 5
3 Memasang selimut mandi 6
4 Mengatur posisi miring ke salah satu sisi (posisis sim) 6
5 Memasang perlak di bawah bokong 6
7 Membuka bungkus kemasan dengan menggunakan gunting 6
8 Meregangkan bokong hingga anus terlihat (menggunakan tissue) 6
9 Meminta klien untuk menarik napas dan tidak mengejan (rileks) 6
10 Memasukan obat perlahan-lahan, dorong hingga masuk 6
11 Menganjurkan untuk tetap berbaring dan membersihkan area anus 6
12 Mencuci tangan 5
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 17 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 9/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PENKES : MENGKAJI KEBUTUHAN PSIKOLOGI LANSIA SESUAI KMS
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Validasi pengetahuan 4
2 Menanyakan apakah sukar tidur 5
3 Menanyakanapakah ada perasaan gelisah 5
4 Menanyakan apakah suka menangis/ merenung 5
5 Menanyakan apakan merasa was-was/khawatir 5
6 Menanyakan lama keluhan 5
7 Menanyakan apakah punya masalah/ banyak pikiran 5
8 Menanyakan apakah ada masalah dengan orang lain 5
9 Menanyakan apakah menggunakan obat tidur 5
10 Menanyakan apakah cenderung mengurung diri dalam kamar 5
3 Berpamitan 2
1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Ket : Penilaian :
Page 18 of 20
DINAS KESEHATAN
NO SET 10/K1/KOM
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
PENKES : KETERGANTUNGAN OBAT
NILAI
YA TIDAK
3 Kontrak waktu 2
1 Menggali pengetahuan keluarga tentang ketergantungan Obat (Narkoba) 7
2 Menjelaskan tujuan :tentang cara perawatan ketergantungan Obat 7
3 Menjelaskan definisi ketergantungan Obat 7
4 Menjelaskan tanda dan gejala ketergantungan Obat 7
5 Menjelaskan akibat ketergantungan Obat bila tidak ditangani 7
6 Menjelaskan cara perawatan ketergantungan Obat di keluarga. 7
7 Menjelaskan fasilitas kesehatan yang bisa digunakan untuk penanganan 7
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 3
TOTAL 100
Page 19 of 20
DINAS KESEHATAN
No : INSTITUSI
NAMA TANGGAL
STASE OBSERVER
SET10/K2/KOM TANDA TANGAN
PROSEDUR TINDAKAN : SENAM OTAK MENCEGAH DIMENSIA PADA LANSIA

YA TIDAK
1 Mengatur posisi klien 10
2 Latih pergelangan leher 10
3 Peregangan bahu dan lengan atas 10
4 Pemanasan sakelar otak 10
5 Latihan inti
a. Membentuk "angka delapan tidur" dengan salah satu tangan 15
b. Menggerakkan mata dengan mengikuti gerakan "angka delapan 15
3 Berpamitan 2

1 Ketenangan 2
TOTAL 100
Page 20 of 20

Tool Komunitas 2010 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tool Komunitas 2010 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Mencuci tangan sebelum tindakan 5

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO A SPEK YA NG DINILA I BOBOT NILA I

D PENA MPILA N SELA MA TINDA KA N ( 10 % )

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

INSTITUSI TANDA TANGAN

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILA I

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN (5 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN ( 10 % )

Anda mungkin juga menyukai