SURAT PERMOHONAN

KEPADA
YTH. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA KENDARI
DI-
KENDARI
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Widayanti, AMd.Keb
Tempat tanggal lahir : Kendari, 3 Juli 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Jl. Tunggala baru 1 Blok E No 17
Dengan inin mengajukan permohonan kepada ibu, kiranya saya dapat disetejui dianggkat
untuk sebagai tenaga suka rela di Puskesmas Mekar.
Sebagai bahan pertimbangan ibu, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy ijasah terakhir
2. Fotocopy transkip nilai terakhir
3. Surat rekomendari dari Kepala Puskesmas Mekar
4. Surat pernyataan dari Dinas Kesehan Kota Kendari
Demikian surat permohonan ini saya ajukan kepada ibu untuk dapat dipertimbangan dan
atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kendari, 10 September 2017

Widayanti, AMd.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widayanti, AMd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 3 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Jl. Tumggala baru 1 Blok E No 17
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sebagai tenaga sukarela saya tidak akan menuntut kompensasi Dines Kesehatan Kota
Kendari, berupa honor ataupun tunjangan yang lain.
2. Sebagai tenaga sukarela saya tidak akan melakukan upaya untuk inprosedural dan
menuntut kenaikan status dari tenaga sukarela menjadi tenaga kontrak maupun pegawai
negeri sipil.
3. Sebagai tenaga sukarela dalam lingkungan Dines Kesehatan Kota Kendari saya berjanji
tetap menjaga nama baik dan kewibawaan Dines Kesehatan Kota Kendari.
4. Bila kemudian hari saya melanggar atau tidak memenuhi salah satu atau lebih dari item
pernyataan tersebut diatas (1,2,3) maka saya bersedia dicabut status saya sebagai tenaga
sukarela dalam lingkup Dines Kesehatan Kota Kendari.

Kendari, 10 September 2017

Yang membuat pernytaan,

Widayanti, AMd.Keb