ASUHAN KEPERAWATAN By.

T DENGAN HIDROSEFALUS
(POST VP SHUNT) DI RUANG PBRT RSUP DR KARIADI
SEMARANG

PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama/Nama panggilan : Tri Asih
b. Tempat tgl lahir/usia : Semarang, 16 september 2017
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. A g a m a : Islam
e. Pendidikan :-
f. Alamat : Kel Jurang Agung, Kec. Ngesrep,Kab.
Kendal
g. Tgl masuk : 13 oktober 2017
h. Tgl pengkajian : 16 oktober 2017
i. Diagnosa medik : Hidrosefalus post VP shunt

2. Identitas Orang tua

a. Ayah
1) N a m a (initial) : Tn. W
2) U s i a : 38 tahun
3) Pendidikan : Diploma III
4) Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
5) A g a m a : Islam
j. Alamat : Kel Jurang Agung, Kec. Ngesrep,Kab.
Kendal
a. Ibu
1) N a m a (initial) : Ny.T
2) U s i a : 29 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan/Sumber penghasilan : Swasta
5) Agama : ISlam

1
k. Alamat : Kel Jurang Agung, Kec. Ngesrep,Kab.
Kendal

2
 3. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. Taufik H 6 tahun Kakak kandung Sehat

B. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Kepala semakin membesar

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat ini kepala klien klien nampak membesar, keadaan umum lemah, pucat, dan

hanya terbaring ditempat tidur. Terdapat insisi bekas operasi dan terpasang

verban pada abdomen daerah umbilikalis dan kepala bagian frontal dan parietal

dektra/sinistra.

Orang tua klien melihat kepala anaknya mulai membesar pada bulan oktober

2017 disertai dengan mata hitam ke bawah dan saat itu langsung dibawa ke

RSUP Kariadi dan didiagnosis hidrosefalus selanjutnya dipasang VP shunt

(sinistra) pada tanggal 14 oktober 2017.

2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 05 tahun)

a. Prenatal care

1) Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali dan diketahui anak mengalami

hidrosephalus pada saat ANC

2) Ibu klien mengatakan bahwa keluhan selama hamil adalah muntah-

muntah

3) Tidak ada riwayat terkena sinar x dan terapi obat.

4) Kenaikan BB selama hamil : 9 Kg

3
 5) Imunisasi TT : 2 kali, ibu klien mengkonsumsi obat kalk 1x1/hari dan

FE 1x1/hari selama masa kehamilan

6) Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (B)

b. Natal
1) Tempat melahirkan di RSUP dr. Kariadi Semarang
2) Persalinan dengan SC atas indikasi ukuran kepala bayi lebih besar.
3) Tidak ada cara untuk memudahkan persalinan
4) Tidak ada komplikasi waktu lahir
a. Post natal
1) BB lahir 3.200 gram, PB 48 cm
2) Sejak lahir klien dirawat diRSUP Kariadi selama 3 hari
3) Usia 28 hari klien kembali dirawat di RSDK karena ukuran kepala
semakin membesar.
4) Klien tampak kurus
5) Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan bebas
6) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya lambat

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram

Keterangan :

: Klien X : Meninggal

: Perempuan : Laki-laki

4
 : Tingal serumah : Anak kandung

D. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian (bulan) Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 4080 gram
b. Tinggi badan : 50 cm
2. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
a. Berguling : belum bisa dilakukan
b. Duduk : belum bisa dilakukan
c. Merangkap: belum bisa dilakukan
F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui pada umur 2 hari
b. Cara pemberian : setiap kali menangis
c. Lama pemberian : 5-10 menit
2. Pemberian susu formula
a. Susu formula (SGM) diberikan sejak umur 1 minggu
b. Alasan pemberian : anak tidak mau menyusi dan produksi ASI berkurang
c. Jumlah pemberian : sekali minum 20 cc dalam sehari 5 kali pemberian
d. Cara pemberian : dengan menggunakan dot.

5
G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal serumah bersama dengan kedua orang tuanya dirumah.
2. Klien tinggal bersama orang tuanya
3. Saat ini hubungan antar anggota keluarga harmonis.
4. Klien diasuh oleh kedua orang tuanya dan bila orangtuanya bekerja anaknya
dititip kepada nenek/kakek.

H. Riwayat Spiritual
1. Keluarga klien beragama Islam dan sesekali melaksanakan ibadah shalat 5
waktu.
2. Orang tua klien memberikan support pada anaknya dengan meyediakan seluruh
keperluan anaknya, berdoa untuk kesembuhan anaknya, dan berharap semoga
anaknya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarga.

I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir akan keadaan
anaknya.
b. Dokter yang merawat telah menceritakan kondisi anaknya.
c. Perasaan orang tua saat ini karena kondisi fisik dan penyakit yang dialami
oleh anaknya.
d. Orang tua selalu menjaga anaknya baik di rumah maupun di rumah sakit
hingga bisa kembali ke rumah.
e. Klien tinggal bersama kedua orang tuanya.

J.Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan Di popok Di popok
2. Frekuensi (waktu) 3-4 kali sehari Diganti tiap 3 jama
3. Konsistensi encer encer
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

6
 5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil) :

1. Tempat pembuangan Di popok Di popok
2. Frekwensi Sulit di ketahui Diganti setiap 3 jam
3. Warna dan Bau Kuning emas dan bau pesing Kuning emas dan bau pesing
4. Volume Sulit di ketahui Sulit di ketahui
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

1. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 10 jam 10 jam
- Malam 10 jam 10 jam.
2. Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
2. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Dimandikan oleh ibunya Menggunakan waslap
- Frekuensi 2x1 hari 1 x dalam sehari
- Alat mandi Loyang
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1x sehari Hanya di waslap
- Cara Dibasahi dengan shampoo menggunakan waslap
3. Gunting kuku Menggunakan gunting kuku Menggunakan gunting kuku
- Frekuensi Bila panjang Bila panjang
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi Belum pernah Belum pernah

7
 - Cara Belum pernah Belum pernah

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : Lemah, tampak rewel
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,50C
Nadi : 128x/menit
Respirasi : 38x/menit
Tekanan darah : -
3. Antropometri
- Tinggi Badan : 63 cm
- Berat Badan : 7,4 kg
- Lingkar lengan atas : 14 cm
- Lingkar kepala : 50 cm
- Lingkar dada : 50 cm
- Lingkar perut : 50 cm
- Skin fold : tidak dikaji
3. Sistem pernapasan
Hidung : simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret,
polip dan epistaksis tidak ada.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tumor tidak ada
Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi,
suara napas vesikuler dan tidak ada bunyi napas tambahan.
Tidak ada clubbing finger.
4. Sistem Cardiovaskuler
Conjunctiva nampak anemis, bibir pucat, arteri carotis kuat
Tekanan vena jugularis kesan normal
Suara jantung : S1(lup) di ikuti S2 (dub) kesan normal, tidak terdapat bising
aorta.
Capillary Refilling Time < 2 detik
5. Sistem Pencernaan

8
 Sklera tidak ikterus, bibir kering
Tidak ada stomatitis, jumlah gigi 2 buah, kemampuan menelan agak buruk.
Tidak ada keluhan kembung lambung. Peristaltic kesan normal
Abdomen simetris kiri dan kanan, terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada
daerah umbilikus.
6. Sistem Indra
a. Mata
Kelopak mata dapat menutup dan membuka, bulu mata dan alis mata
keatas.
Visus (gunakan Snellen chard) tidak di kaji
Lapang pandang (tidak dikaji)
Iris tampak kebawah, pupil isokor diameter 2,5 mm
b. Hidung
Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada epistaksis
Sekret yang menghalangi penciuman tidak ada
c. Telinga
Keadaan daun telinga baik, kanal auditoris bersih, serumen tidak ada
Fungsi pendengaran baik. Ketika dipanggil namanya, langsung menoleh
ke arah datangnya suara tapi responnya agak lambat.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Status mental : Orientasi : tidak dapat dikaji, daya ingat : tidak dapat
dikaji, perhatian & perhitungan Bahasa : tidak dapat dikaji
Kesadaran : Eyes : 4 (membuka mata spontan), Motorik : 6 (bergerak
mengikuti perintah), Verbal : 5 (berbicara), dengan GCS :15
Bicara : hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan
kata-kata, ibu klien mengatakan anaknya belum bisa memanggil mama-
papa
b. Fungsi cranial
N I : tidak dikaji
N II : kedua pupil bulat, isokor, diameter 2,5 mm
N III, IV, VI : kesan normal

9
 N V : tidak dikaji
N VII : kesan normal
N VIII : baik karena pasien mampu menoleh ke arah datangnya suara
N IX dan X : kesan normal
N XI : tidak dikaji
N XII : kesan normal
c. Fungsi motorik : Massa otot baik, tonus otot lemah, kekuatan otot lemah
d. Fungsi sensorik : Suhu 36,3c.
e. Fungsi cerebellum : ketidakmampuan berjalan
f. Tidak terdapat refleks patologik
g. Tidak terdapat tanda-tanda iritasi meningeal
8. Sistem Muskulo Skeletal
a. Kepala : Bentuk kepala makrocephal, terdapat verban bekas insisi
kraniotomi, pada bagian frontal terpalpasi lunak, gerakan kurang, terpasang
infus pada parietal dektra, tampak kemerahan pada tulang oksipitalis.
b. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis, gerakan kurang, ROM
tidak di lakukan, fungsi gerak sangat terbatas.
c. Pelvis : tidak ada kelainan, klien belum bisa berjalan, tampak kemerahan
pada daerah bokong.
d. Lutut : simetris, kaku
e. Kaki : tidak ada bengkak, gerakan kurang, klien belum bisa berjalan,
f. Tangan : tidak bengkak, pergerakan lambat
g. Tampak pergerakan lambat, keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik kasar dan halus, keterbatasan rentang pergerakan
sendi.
h. Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
i. Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.
9. Sistem Integumen
a. Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, rambut tipis.
b. Kulit : Warna putih, temperature hangat, lembab, tidak ada lesi/ruam.
c. Kuku : Warna putih, permukaan kuku baik, tidak mudah patah.
10. Sistem Endokrin

10
 a. Kelenjar thyroid : Tidak ada kelainan
b. Ekskresi urine : tidak ada kelainan
c. Klien mengalami suhu tubuh yang tidak stabil (kadang-kadang demam)
d. Klien tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
11. Sistem Perkemihan
a. Tidak ada oedema palpebra, moon face tidak tampak.
b. Tidak teraba distensi kandung kemih.
c. Tidak ada riwayat kencing batu
12. Sistem Reproduksi
a. Gland penis tertutup preputium
b. Testis sudah turun
13. Sistem Imun
a. Ada riwayat alergi terhadap obat novalgin
b. Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan
dibelakang garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)
2. Motorik halus : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan
dibelakang garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)
3. Bahasa : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan dibelakang
garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)
4. Personal social : sector yang dilalui oleh garis usia, 3 item di depan dan
dibelakang garis usia tidak dapat dilakukan (gagal)
Kesimpulan : pasien dengan perkembangan ABNORMAL

L. Test Diagnostik
1. Laboratorium (Darah)
WBC 13,06
RBC 4,48

11
 HGB 9,5
HCT 31,1
MCV 69,4
MCH 21,2
MCHC 30,5
PLT 708
RDW-SD 44,5
RDW-CV 17,9
PDW 10,4
MPV 9,5
P-LCR 21,0
PCT O,67
NEUT 61,1
LYMPH 30,9
MONO 7,8
EO 0,1
BASO 0,1
2. Jenis pemeriksaan elektrolit
Natrium 134 mmol/L
Kalium 4,6 mmol/L
Klorida 97 mmol/L
3. Hemostasis
Waktu bekuan 9 menit
Waktu perdarahan 3 menit
4. Kimia darah
SGOT 34 u/L
SGPT 32.5 u/L
Albumin 4,3 gr/dl
GDS 131 mg/dl
Ureum 26,4 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl
5. CT Scan

12
 Tanggal 28 April 2013 kesan :
Severe hidrosefalus dan dibandingkan foto lama ada perbaikan

M. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Cefizox 200 gr/12 jam IV
Ranitidin 0,5 cc/8 jam
Sanmol 10 cc/8 jam
Metronidazol 10 cc(100mg)/12 jam
Vometa 3x0,7 sdt

13
 Klasifikasi Data

A. Data Subyektif
1. Ibu klien mengatakan makanan yang diberikan tidak dihabiskan dan berat badan
anaknya tidak sesuai dengan umurnya.
2. Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.
3. Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan memanggil mama-papa.
4. Ibu klien mengatakan anaknya lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat
tidur

B. Data Obyektif
1. Klien nampak lemah
2. Kemampuan menelan buruk
3. Porsi makan tidak dihabiskan
4. Antropometri:
- Tinggi badan : 63 cm
- Berat Badan : 7,4 kg
- Lingkar lengan atas : 14 cm
- Lingkar kepala : 50 cm
- Lingkar dada : 50 cm
- Lingkar perut : 50 cm
5. Tonus otot lemah, kekuatan otot lemah
6. Konjungtiva nampak anemis, bibir pucat
7. Tampak pergerakan lambat.
8. Tampak keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan
halus.
9. Keterbatasan rentang pergerakan sendi.
10. Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
11. Penurunan waktu berespon

14
12. Tampak tidak bersemangat
13. Ketidakmampuan berjalan
14. Hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan kata-kata
15. Tampak kemerahan pada tulang oksipitalis dan bokong
16. Tampak terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada daerah umbilikus
17. Tampak terdapat verban bekas insisi kraniotomi.
18. Tampak terpasang infus pada parietal dektra
19. Hasil CT-Scan severe hidrosefalus
20. Pemasangan VP shunt

15
16
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Intake yang kurang Ketidakseimbangan
Ibu klien mengatakan makanan yang nutrisi: kurang dari
diberikan tidak dihabiskan dan berat kebutuhan tubuh
badan anaknya tidak sesuai dengan
umurnya
DO :
Klien nampak lemah
Kemampuan menelan buruk
Porsi makan tidak dihabiskan
- Tinggi badan : 63 cm
- Berat Badan : 7,4 kg
- Lingkar lengan atas: 14 cm
- Lingkar kepala : 50 cm
- Lingkar dada : 50 cm
- Lingkar perut : 50 cm
Tonus otot lemah, kekuatan otot
lemah
Konjunctiva nampak anemis, bibir
pucat
2. DS : Keterlambatan tumbuh Hambatan mobilitas
Ibu klien mengatakan bila merubah kembang serta penurunan fisik
posisi tidur anaknya harus dibantu. kekuatan dan massa otot
DO :
Tampak pergerakan lambat.
Tampak keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik
kasar dan halus.
Keterbatasan rentang pergerakan
sendi.
Klien tampak kesulitan membolak-
balik posisi

17
3. DS : Proses penyakit Keterlambatan
Ibu klien mengatakan anaknya belum pertumbuhan dan
bisa berjalan dan memanggil mama- perkembangan
papa
DO :
Penurunan waktu berespon
Tampak tidak bersemangat
Ketidakmampuan berjalan
Hanya terdengar rintihan suara
tetapi belum bisa mengucapkan
kata-kata
4. Faktor Resiko: Imobilisasi Resiko gangguan
Ibu klien mengatakan anaknya integritas kulit
lebih banyak menghabiskan
waktunya di tempat tidur
Klien tampak kesulitan membolak-
balik posisi
Tampak kemerahan pada tulang
oksipitalis dan bokong
Keterbatasan rentang pergerakan
sendi
5. Faktor Resiko: Post pemasangan VP shunt Resiko infeksi
Tampak terdapat bekas insisi
sepanjang 4 cm pada daerah
umbilikus
Tampak terdapat verban bekas
insisi kraniotomi.
Tampak terpasang infus pada
parietal dektra

18
6. Faktor Resiko: Penurunan aliran darah Resiko perubahan
Hasil CT-Scan severe hidrosefalus keotak akibat gangguan perfusi serebral
Pemasangan VP shunt keseimbangan cairan
serebrospinalis dan aliran
darah otak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang kurang ditandai dengan:
DS :
Ibu klien mengatakan makanan yang diberikan tidak dihabiskan dan berat badan
anaknya tidak sesuai dengan umurnya
DO :
Klien nampak lemah
Kemampuan menelan buruk
Porsi makan tidak dihabiskan
- Tinggi badan : 63 cm
- Berat Badan : 7,4 kg
- Lingkar lengan atas: 14 cm
- Lingkar kepala : 50 cm
- Lingkar dada : 50 cm
- Lingkar perut : 50 cm
Tonus otot lemah, kekuatan otot lemah
Konjungtiva nampak anemis, bibir pucat
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang
serta penurunan kekuatan dan massa otot ditandai dengan:
DS :
Ibu klien mengatakan bila merubah posisi tidur anaknya harus dibantu.
DO :
Tampak pergerakan lambat.

19
 Tampak keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar dan
halus.
Keterbatasan rentang pergerakan sendi.
Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
3. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan proses
penyakit ditandai dengan:
DS :
Ibu klien mengatakan anaknya belum bisa berjalan dan memanggil mama-papa
DO :
Penurunan waktu berespon
Tampak tidak bersemangat
Ketidakmampuan berjalan
Hanya terdengar rintihan suara tetapi belum bisa mengucapkan kata-kata
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi.
Faktor resiko:
Ibu klien mengatakan anaknya lebih banyak menghabiskan waktunya di tempat
tidur
Klien tampak kesulitan membolak-balik posisi
Tampak kemerahan pada tulang oksipitalis dan bokong
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
5. Resiko perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah
keotak akibat gangguan keseimbangan cairan serebrospinalis dan aliran darah otak.
Faktor resiko:
Hasil CT-Scan severe hidrosefalus
Pemasangan VP shunt
6. Resiko infeksi berhubungan dengan post pemasangan VP shunt.
Faktor resiko:
Tampak terdapat bekas insisi sepanjang 4 cm pada daerah umbilikus
Tampak terdapat verban bekas insisi kraniotomi.
Tampak terpasang infus pada parietal dektra

20
 RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko perubahan perfusi Tidak terjadi perubahan a. Kaji faktor penyebab dari keada
serebral berhubungan dengan perfusi serebral dengan individu, penurunan perfusi jaringan d
penurunan aliran darah keotak kriteria : tidak terdapat kemungkinan penyebab peningkat
akibat gangguan keseimbangan tanda-tanda peningkatan TIK.
cairan serebrospinalis dan aliran tekanan intrakranial.
darah otak.
Faktor resiko:
Hasil CT-Scan severe b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam.
hidrosefalus
Pemasangan VP shunt

c. Pertahankan kepala/leher pada pos

yang netral, usahakan dengan sedik
bantal. Hindari penggunaan bantal ya
tinggi pada kepala.

d. Kurangi rangsangan ekstra dan berik

rasa nyaman seperti massase punggun
lingkungan yang tenang, sentuhan ya
ramah dan suasana atau pembicara
yang tidak gaduh.

e. Observasi tingkat kesadaran deng

GCS

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Memperlihatkan status a. Berikan klien makan dengan pos

kurang dari kebutuhan tubuh gizi yang adekuat dengan semi fowler dan berikan waktu ya

21
 berhubungan dengan intake yang kriteria : selera makan cukup untuk menelan.
kurang. meningkat, berat badan b. Pertahankan kebersihan mulut deng
meningkat. baik sebelum dan sesudah menguny
makanan.
c. Timbang berat badan pasien saat
bangun dari tidur dan setelah berkem
pertama.

d. Konsultasikan dengan ahli g

mengenai kebutuhan kalori harian ya
realistis dan adekuat.

3. Keterlambatan pertumbuhan dan Anak akan menunjukan : a. Kaji perkembangan anak d

perkembangan berhubungan pertumbuhan yang keadekuatan asupan nutrisi
dengan proses penyakit diharapkan, maturasi fisik
akan berkembang normal,
perkembangan yang
meningkat sedikit demi
sedikit sesuai dengan b. Berikan aktifitas yang sesuai, menar
tahapan usia dan dapat dilakukan oleh anak

c. Ajarkan pada orang tua unt

memberikan stimulus pada anak sesu
dengan usia dan kemampuan anak

d. Pantau kecenderungan penurunan dan

kenaikan berat badan
e. Rujuk keahli gizi untuk penyuluhan d
perencanaan diet

4. Hambatan mobilitas fisik Memperlihatkan tidak a. Kaji keterbatasan aktifitas dan

berhubungan dengan mengalami gangguan pada penyebabnya
keterlambatan tumbuh kembang mobilitas dengan kriteria : b. Ubah posisi secara sering bila tirah
serta penurunan kekuatan dan kordinasi, pergerakan baring, dukung bagian mana yang saki
massa otot. sendi dan otot tidak

22
 mengalami gangguan.

c. Berikan pijatan pada kulit, pertahankan

kebersihan

d. Lakukan mobilisasi secara bertahap

e. Bantu dan anjurkan keluarga unt

melakukan latihan rentang gerak pa
klien
5. Resiko gangguan integritas kulit Menunjukan tidak ada a. Observasi terhadap tanda-tanda
berhubungan dengan imobilisasi gangguan pada integritas kerusakan integritas kulit.
kulit dengan kriteria :
tidak ada tanda atau gejala b. Mobilisasi klien (miring kekanan dan
infeksi, tidak ada lesi. kekiri) tiap 4 jam

c. Jagalah kebersihan dan kerapihan

tempat tidur

6. Resiko infeksi berhubungan Tidak terjadi infeksi a. Pantau tanda-tanda infeksi( letargi,
dengan pemasangan VP shunt nafsu makan menurun, ketidakstabilan
perubahan warna kulit, demam,
tachikardi)
b. Lakukan rawat luka
c. Pantau asupan nutrisi
d. Kolaborasi dalam pemberian antibioti

23
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI

1 Senin, 6 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital. 6 Mei 2013 P
Hasil: Nadi 128 dpm, Suhu 36,50C, Respirasi 38 kpm
S :-
b. Mengganjal dengan bantal di kepala dan leher klien. O : - Nadi 128
Hasil: Klien terlihat lebih nyaman. - GCS 15
A : Perubaha
c. Melakukan massase punggung dan memberikan sentuhan P : Pertahan
yang ramah.
Hasil: Klien nampak nyaman saat masase punggung

d. Menilai tingkat kesadaran dengan GCS.

Hasil: E4 M6 V5

2 Senin, 6 Mei 2013 a. Membantu mengatur posisi klien saat minum dan makan. 6 Mei 2013 P
Hasil: Klien nampak nyaman
S : Ibu klien
b. Membersihkan mulut klien dengan tissu basah sebelum O : Tampak t
dan sesudah makan. A: Masalah
Hasil: Mulut klien nampak bersih. P : Pertahan

c. Menimbang BB klien
Hasil: BB 7,4 kg.

3 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengkaji perkembangan anak dan keadekuatan asupan 6 Mei 2013 P
nutrisi.
Hasil: Hasi linterpretasi menunjukan klien dengan tahap S : -
perkembangan abnormal O : - Tidak
yang s
b. Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, - Anak
memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan abnor
klien. A : Masalah
Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara, klien bisa P : Pertahan
memegang pena tetapi hanya 3 detik kemudian terlepas
lagi.

c. Menganjurkan pada orang tua untuk memberikan

stimulus pada anaknya seperti mengajak berkomunikasi.
Hasil: Ibu klien mengikuti anjuran perawat.

d. Memantau kecenderungan penurunan berat badan

24
 Hasil : Berat badan pasien masih tetap ketika pasien
masuk pada tanggal 28 April 2013

4 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien 6 Mei 2013 P

Hasil: Klien kelemahan fisik
S : -
b. Memberikan pijatan pada kaki klien. O : - Klien
Hasil: Klien nampak nyaman - Ibu k
peraw
A : Masalah
c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi P : Pertahan
klien secara bertahap sesuai toleransi.
Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan
mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

5 Senin, 6 Mei 2013 a. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas 6 Mei 2013 P
kulit.
Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian S : -
oksipitalis dan bokong klien O: Terdapat
dan boko
b. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga A : Tidak ter
kebersihan dan kerapihan tempat tidur. P : Pertahan
Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu
menjaga kebersihan tempat tidur

6 Senin, 6 Mei 2013 a. Memantau tanda-tanda infeksi 6 Mei 2013 P

Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
b. Memberikan obat: S : -
Cefizox 2 cc O: Tidak terd
A : Tidak ter
Ranitidin 0,5 cc
P : Pertahan
Sanmol 10 cc
Metronidazol 10 cc

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI

1 Selasa, 7 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital. 7 Mei 2013 P
Hasil: Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm
S :-
b. Melakukan massase punggung dan memberikan sentuhan O : - Nadi 120
- GCS 15

25
 yang ramah. A : Perubaha
Hasil: Klien nampak nyaman saat masase punggung P : Pertahan

2 Selasa, 7 Mei 2013 Membersihkan mulut klien dengan tissu basah sebelum 7 Mei 2013 P
dan sesudah makan.
Hasil: Mulut klien nampak bersih. S : Ibu klien
O : Tampak t
A : Masalah
P : Pertahan

3 Selasa, 7 Mei 2013 Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, 7 Mei 2013 P
memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan
klien. S : -
Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara, klien bisa O : - Tidak
memegang pena tetapi hanya 3 detik kemudian terlepas yang s
lagi. - Anak
abnor
A : Masalah
P : Pertahan

4 Selasa, 7 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien 7 Mei 2013 P

Hasil: Klien kelemahan fisik
S : -
b. Memberikan pijatan pada kaki klien. O : - Klien
Hasil: Klien nampak nyaman - Ibu k
peraw
A : Masalah
c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi P : Pertahan
klien secara bertahap sesuai toleransi.
Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan
mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

5 Selasa, 7 Mei 2013 c. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas 7 Mei 2013 P
kulit.
Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian S : -
oksipitalis dan bokong klien O: Terdapat
dan boko
d. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga A : Tidak ter
kebersihan dan kerapihan tempat tidur. P : Pertahan
Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu
menjaga kebersihan tempat tidur

6 Selasa, 7 Mei 2013 Memantau tanda-tanda infeksi 7 Mei 2013 P

26
 Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
S : -
O: Tidak terd
A : Tidak ter
P : Pertahan

No. DX HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI

1 Rabu, 8 Mei 2013 a. Memonitor tanda-tanda vital. 8 Mei 2013 P
Hasil: Nadi 120 dpm, Suhu 370C, Respirasi 30 kpm
S :-
b. Menyampaikan kepada ibu klien untuk menciptakan O : - Nadi 120
suasana yang nyaman dilingkungan klien - GCS 15
Hasil: Ibu klien mengikuti anjuran perawat A : Perubaha
P : Pertahan

2 Rabu, 8 Mei 2013 Mengingatkan kepada ibu klien untuk membersihkan 8 Mei 2013 P
mulut klien dengan tissu basah sebelum dan sesudah
makan. S : Ibu klien
Hasil: Ibu klien mengatakan selalu membersihkan mulut O : Tampak t
anaknya dengan tissu basah A : Masalah
P : Pertahan

3 Rabu, 8 Mei 2013 Memainkan boneka kecil yang berbunyi di depan klien, 8 Mei 2013 P
memanggil nama klien, serta meletakan pena di tangan
klien. S : -
Hasil: Klien menoleh kearah datanganya suara tapi O : - Tidak
dengan respon yang lambat yang s
- Anak
abnor
A : Masalah
P : Pertahan

4 Rabu, 8 Mei 2013 a. Mengkaji keterbatasan aktifitas klien 8 Mei 2013 P

Hasil: Klien kelemahan fisik
S : -
b. Mengingatkan kepada ibu klien untuk selalu memberikan O : - Ibu
pijatan yang lembut pada kaki dan tangan klien. peraw
Hasil: Ibu selalu memijat dengan lembut tungkai anaknya A : Masalah
P : Pertahan
c. Menganjurkan kepada ibu klien untuk merubah posisi
klien secara bertahap sesuai toleransi.
Hasil: Ibu klien akan berusaha untuk melakukan
mobilisasi kepada anaknya setiap waktu.

27
5 Rabu, 8 Mei 2013 a. Mengobservasi terhadap tanda-tanda kerusakan integritas 8 Mei 2013 P
kulit.
Hasil: Terdapat kemerahan pada kulit di bagian S : -
oksipitalis dan bokong klien O: Terdapat
dan boko
b. Menganjurkan kepada ibu klien untuk menjaga A : Tidak ter
kebersihan dan kerapihan tempat tidur. P : Pertahan
Hasil: Karena ibu klien seorang perawat jadi selalu
menjaga kebersihan tempat tidur

6 Rabu, 8 Mei 2013 Memantau tanda-tanda infeksi 8 Mei 2013 P

Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
S : -
O: Tidak terd
A : Tidak ter
P : Pertahank

28