PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

Jl. Siliwangi blk No.31B Telp: (0265) 321323
e-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI UPTD PUSKESMAS DTP KAHURIPAN
KOTA TASIKMALAYA

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Kelas Sub Kelas Terapi,
(Bentuk Sediaan Puskesmas Ranap Polindes
Terapi Nama Generik
dan Kemasan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
CODEIN Tab 10 mg
1.2. ANALGESIK NON
NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg
2. Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Sir 100 mg/
5 ml
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg
4. Paracetamol Tab 500 mg
Sir 120 mg/ 5 ml
5. Meloxicam Tab 15 mg

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100
ml

Kemasan harus
kedap Udara
2. Pehacain Inj Amp .

2.2. ANESTETIKA UMUM

DAN OKSIGEN
1. Oksigen Gas dalam tabung

2.3. PROSEDUR PRE

OPERATIEF, OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5

mg/m

3. ANTI ALERGI DAN OBAT

UNTUK ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi blk No.31B Telp: (0265) 321323
e-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10

mg/ml
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK
KERACUNAN
4.1. KHUSUS
- - - - -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Kelas Sub Kelas Terapi,
(Bentuk Sediaan Puskesmas Ranap Polindes
Terapi Nama Generik
dan Kemasan)
4.2. UMUM
- - - - -

5. ANTI EPILEPSI
5.1. ANTI KONVULASAN
1. Diazepam Inj i.m/i.v 5 mg/ml
2. Fenobarbital Tab 30 mg
6. ANTI INFESI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg
2.

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrat Tab 500 mg
Sir 125mg/5 ml

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sir 60 ml
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg

6.2.3. Sulfa Trimetropin

Sulfametoxazole
Kotrimaxazole
1. 400 mg
(Dewasa)
Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200
mg

6.2.4. Makrolit
Eritromisin Sir 200 mg/5 ml
Kaps 500 mg
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi blk No.31B Telp: (0265) 321323
e-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115
6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram
Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg
Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg

6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin Tab 500 mg

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg

6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofuluin Tab 500 mg

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Kelas Terapi,
Kelas Terapi (Bentuk Sediaan Puskesmas Ranap Polindes
Nama Generik
dan Kemasan)
16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp

1. Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr
2. Nistatin Tab vagina 100.000 v
ui
3. Mikronazole Krim 2 %
4. Ketokonazole Krim

2. Antiinflamasi, Antipuritik
1. Betametason Krim 0,1 % v
2. Hidrokortison Krim 2,5 % v

3. Antiskabies
1. Salap 2 4 Salap pot 30 gr
Lain-lain
Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

4. Larutan Elektrolit
20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg v v v
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg v v v
3. Zinc Tab 20 mg v v v

5. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 % 500
mg
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi blk No.31B Telp: (0265) 321323
e-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml

6. Mata Obat
22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 %
Salap mata 1 %
Salap mata
2.

7. Oksitosik, Relaxan Uterus

23.1. Oksitosik
1. Methi Tab salut 0,125 mg

l Ergometrin
Inj 0,200 mg/ml
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml

24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg
Inj i.m 5 mg/ml
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan Puskesmas Ranap Polindes
Generik
Kemasan)
24.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg

24.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 0,5 mg
Tab 1,5 mg
Tab 5 mg
Klorpromazin Tab 10 mg

8. Saluran Cerna
25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah
2. Suspensi Suspense 60 ml
3. Omesprozole Kaps 20 mg
4. Ranitidine Tab 150 mg
Injeksi 25 mg/ml

25.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 mg
2. Klorpromazin Tab 25 mg
3. Metoclorpropamida Tab 10 mg
26. Diare
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi blk No.31B Telp: (0265) 321323
e-mail : pkmdtpkahuripan@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46115
26.1. Atapulgit Tab 600 mg
2. Garam Oralit
3. Zinc Tab 20 mg

27. Saluran Napas

27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 8 mg
2. Aminofilin Tab 200 mg
3. Dexametason 0,5 mg
4. Efedrin Tab 25 mg
5. Salbutamol Tab 4 mg

28. Antitusive
1. Fortusin syr

Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg
3. Ambroxol Tab 30 mg

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 mg
2. Asam folat Tab 1 mg
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg
6. Thiamin (B1)
Tab 50 mg
7. Vitamin B Kompleks
8. Multivitamin Sir Sir Botol

30. Alkes Habis Pakai

1. Masker
2. Handsoon Steril
Nonsteril
3. Cat Gut Chromic No 2/0
Plain no 3/0
4. Silk No 3/0
No. 11
5. Infuset Dewasa
Infuset anak
6. Kasa 16 x 16 cm
4 x 80 cm
4 x 15 cm
4 x 10 cm
7. Kapas 250 gr