BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KRITERIA Elemen Penilaian
2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah
dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
Skor 10 Skor 5 Skor 0
Ada bukti analisis yang Ada bukti analisis tapi Tidak ada dokumen
mempertimbangkan tata tidaak lengkap
ruang daerah dan rasio
ketersediaan pelayanan
kesehatan dan jumlah
penduduk (RENSTRA atau
Rencana strategis/Rencana
pembangunan Puskesmas)
Atau puskesmas sudah berdiri
sejak lama
Tersedia dokumen bukti Ada bukti analisis tapi tidak Tidak ada dokumen
pertimbangan tata ruang lengkap
daerah yang menjelaskan
bahwa bangnan yg
diselenggarakan sesuai
dengan peruntukan lokasi
yang diatur dalam Rencana
Tata Ruang Wilayah
(RTRW)
Kabupaten/Kota/Rencana
Tata Bangunan dan
Lingkungan (RTBL) yang
bersangkutan.
Atau puskesmas sudah
berdiri sejak lama
Tersedia bukti dokumen Ada bukti analisis tapi tidak Tidak ada dokumen
pertimbangan rasio jumlah lengkap
penduduk dan ketersediaan
pelayanan
Atau puskesmas sudah berdiri
sejak lama
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Ada surat izin oprasional - Tidak ada dokumen
berlaku Puskesmas yang masih
berlaku yang dikeluarkan oleh
Walikaota/Bupati setempat
(sesuai kebijakan masing-
masing wilayah)
KRITERIA
2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas 1. Struktur bangunan Ada 2 kriteria Ada 1 kriteria
bangunan yang permanen. Puskesmas harus
direncanakan kuat/kokoh
2. Stabil dalam menahan
beban/kombinasi beban
(beban gempa dan beban
angin)
3. Memenuhi aspek
pelayanan (service ability)
selama urnur layanan yang
direncanakan dengan
mempertimbangkan fungsi
bangunan.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan Tidak bergabung dengan 1. Tidak bergabung dengan Bergabung dg unit kerja lain
tempat tinggal atau unit kerja yang tempat tinggal dan unit kerja tempat tinggal dan unit dengan tanpa batas/pagar
lain. lain. kerja lain.
Terdapat pembatas/pagar 2. Tidak ada pembatas/
dengan lingkunan sekitarnya pagar dengan lingkunan
sekitarnya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi 1. Memiliki bukti hasil kajian Tersedia 3 kriteria Tidak sesuai Kriteria
persyaratan lingkungan yang sehat. kesehatan lingkungan yang
dilaksanakan oleh petugas
kesling
2. Mmemperhatikan zona
infeksius dan non
infeksius, privasi kegiatan
dan zona berdasarkan
pelayanan
3. Pencahayaan dan
penghawaan yang nyaman
dan aman untuk semua
bagian bangunan
4. Tersedia fasilitas
pendingin untuk
penyimpanan obat-obatan
khusus dan vaksin dengan
suplai listrik yang tidak
boleh terputus
5. Lebar koridor disarankan
2,40 m dengan tinggi
langit langit minimal 2,80
m. Koridor sebaiknya
lurus, apabila terdapat
perbedaan ketinggian
permukaan pijakan, maka
dapat menggunakan ram
dengan kemiringannya
tidak melebihi 70

KRITERIA
2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Minimal tersedia: ruang
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
- Tidak sesuai saarat minimal
pendaftaran dan ruang tunggu,
ruang administrasi, ruang
pemeriksaan, ruang konsultasi
doker, ruang tindakan, ruang
farmasi, ruang ASI, kamar
mandi dan WC, dan ruang lain
sesuai kebutuhan pelayanan.
Tersedia denah Puskesmas Ada denah tapi disimpan di Tidak ada denah
dengan penjelasannya dan ruang administrasi
terpampang di ruang terbuka

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Tersedia papan nama ruangan Tersedia 4 kriteria < dari 4 kriteria
kepentingan orang dengan disabilitas, pelayanan sesuai fungsinya
anak-anak, dan orang usia lanjut Tersedia ruang tunggu yang
cukup memadai
Tersedia ruang tunggu yang
ramah anak
Tersedia loket pendaftaran
yang ramah lansia dan orang
dg disabilitas
Tersedia lajur kursi roda
Memperhatikan keamanan
dan kemudahan bagi petugas
dalam memberikan pelayanan.
KRITERIA
2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Puskesmas memiliki : Tersedia 8 kriteria < dari 4 kriteria
sesuai kebutuhan a. sistem penghawaan
(ventilasi);
b. sistem pencahayaan;
c. sistem sanitasi;
d. sistem kelistrikan;
e. sistem komunikasi;
f. sistem gas medik;
 g. sistem proteksi petir;
h. sistem proteksi kebakaran;
i. sistem pengendalian
kebisingan;
j. sistem transportasi vertikal
untuk bangunan lebih dari 1
(satu) lantai;
k. kendaraan Puskesmas
keliling; dan
l. kendaraan ambulans.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang 1. SK penanggung jawab Tersedia 2 kriteria Tidak ada
terjadwal terhadap prasarana prasarana Puskesmas
Puskesmas dengan lampiran
kewenangan,
tanggungjawaab dan
uraian tugas
2. Ada rencaana kerja/jadwal
pemeliharaan Prasarana
Puskesmas
3. Ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan perawatan,
dan pemeriksaan secara
berkala agar tetap laik
fungsi
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Tersedia dokumen hasil - Tidak ada dokumen
pemeliharaan prasarana Puskesmas monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana
Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Tersedia dokumen hasil - Tidak ada dokumen

fungsi prasarana Puskesmas yang ada monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tersedia dokumen analisis dan Ditemukan rencana tindak Tidak ditemukan dokumen
hasil monitoring rencana tindak lanjut yang lanjut tapi tidak lengkap analisis dan rencana tindak
memuat 5 W 1 H memuat 5 W 1 H lanjut

KRITERIA
2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Tersedia daftar inventaris - Tidak ada dokumen
medis sesuai jenis pelayanan yang peralaatan medis dan non
disediakan medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang 1. SK penanggung jawab Tersedia 2 kriteria Tidak ada dokumen
terjadwal terhadap peralatan medis dan prasarana Puskesmas dengan
non medis lampiran kewenangan,
tanggungjawab dan uraian
tugas
2. Ada rencaana kerja/jadwal
pemeliharaan Prasarana
Puskesmas
3. Ada bukti pelaksanaan
pemeliharaan perawatan, dan
pemeriksaan secara berkala
agar tetap laik fungsi
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Tersedia dokumen hasil - Tidak ada dokumen
pemeliharaan peralatan medis dan non monitoring terhadap
medis pemeliharaan peralatan medis
dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Tersedia dokumen hasil Ditemukan rencana tindak Tidak ditemukan dokumen
fungsi peralatan medis dan non medis monitoring terhadap fungsi lanjut tapi tidak lengkap analisis dan rencana tindak
peralatan medis dan non medis memuat 5 W 1 H lanjut
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Tersedia dokumen analisis dan Ditemukan rencana tindak Tidak ditemukan dokumen
hasil monitoring rencana tindak lanjut yang lanjut tapi tidak lengkap analisis dan rencana tindak
memuat 5 W 1 H memuat 5 W 1 H lanjut
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan 1. Tersedia daftar peralatan Tersedia kriteria 1, 2, 3. Tidak ada dokumen
medis dan non medis yang perlu medis dan non medis yang
dikalibrasi perlu di kalibrasi
2. Tersedia surat usulan
 permohonan kalibrasi
yang ditujukan kepada
Dinkes kabupaten
3. Tersedia jadwal kalibrasi
4. Tersedia dokumen bukti
hasil kalibrasi peralatan
medis dan non medis
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang 1. Tersedia daftar peralatan Tersedia 1 kriteria Tidak ada dokumen
memerlukan izin memiliki izin yang medis dan non medis yang
berlaku memerlukan izin
2. Seluruh peralatan medis
dan non medis yang
memerlukan izin
terpenuhi/dilengkapi surat
izin
KRITERIA
2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Kepala Puskesmas adalah - Kepala Puskesmas bukan
kesehatan seorang tenaga kesehatan tenaga kesehatan
dengan kriteria
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kepala Puskesmas adalah Tersedia 3 kriteria Tersedia < dari 3 kriteria
Puskesmas seorang tenaga kesehatan
dengan kriteria:
a. tingkat pendidikan paling
rendah sarjana
b. memiliki kompetensi
manajemen kesehatan
masyarakat;
c. masa kerja di Puskesmas
minimal 2 (dua) tahun;
dan
c. telah mengikuti pelatihan
manajemen Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Sk Kepala puskesmas beserta - Tidak ada dokumen
Puskesmas lampiran yng menjelaskan

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
KRITERIA
2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
kwenangan dan
tanggungjawab serta uraian
tugasnya
Tersedia dokumen profil - Tidak ada dokumen
kepegawaian kepala
puskesmas sesuai PMK
Nomor 75 tahun 2014
1. Tersedia uraian tugas Tersedia dokumen hasil Tidak ada dokumen
kepala Puskesmas yang analisa kebutuhan tenaga
menijelaskan bahwa kepala saja
Puskesmas melakukan
anlisis kebutuhan tenaga
2. Ada dokumen hasil analis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan
(mengacu ke PMK 75 tahun
2014 )
SK kepala puskesmas tentang - Tidak ada dokumen
persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan lampiran
persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
1. Ada uraian tugas kepala - Tidak ada dokumen
puskesmas yang
menjelaskan antara lain
Kepala Puskesmas
merencanakan dan
mengusulkan kebutuhan
sumber daya Puskesmas
kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota.

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga
medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
KRITERIA
2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan
koordinasi pada posisi-posisi yang ada
pada struktur
2. Tersedia dokumen bukti
upaya pemenuhan tenaga
sesuai yang dipersyaratkan
SK Kepala Puskesmas untuk Tersedia dokumen uraian Tidak ada dokumen
setiap tenaga yang ada tugas tapi tidak lengkap/tidak
dilampiri dengan penjelasan sesuai PMK 75
kewenangan, tanggungjawab
dan uraian tugas sesaui PMK
Nomor 75 tahun 2014
Tersedia dokumen bukti 80 % Persyaratan perizinan < 80 % Persyaratan perizinan
berupa surat izin sesuai yang untuk tenaga medis, untuk tenaga medis,
dipersyaratkan keperawatan, dan tenaga keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi kesehatan yang lain dipenuhi
Ditemukan Surat keputusan Tidak ada
Dinas Kesehatan atau
bupati/walikota/gubernur
tentng struktur organisasi
puskesmas
Ditemukan surat tugas atau Tidak ada
surat keputusan dari
Dinkes/Kapuskesmas tentang
penanggung jawab
program/upaya/puskesmas
1. Pedoman manual mutu Ditemukan 2 kriteria Ditemukan 1 kriteria
yang mencantumkan
tentang alur komunikasi
dan koordinasi antar
struktur
2. Ditemukan SOP tentang
komunikasi internal pada
posisi=posisi dalam
struktur
3. Ditemukan SOP tentang
 koordinasi internal pada
posisi-posisi yang ada
pada struktur
KRITERIA
2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab 1. Ada SK Penunjukkan Hanya ditemukan uraian Tidak ada dokumen
dan kewenangan yang berkait dengan terkait struktur organisasi tugas
struktur organisasi Puskesmas 2. Tersedia uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab
program dan
pelaksanan (lampiran dari
SK)
3. Wawancara terhadap 5
orang staf terkait
pemahaman uraian tugas
masing masing
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung 1. Ada bukti sosialisasi Hanya ditemukan 2 kriteria. Tidak ada dokumen
jawab Upaya Puskesmas, dan uraian tugas (DUN)
karyawan memahami tugas, tanggung 2. Ada Bukti pelaksanaan
jawab dan peran dalam penjelasan uraian tugas
penyelenggaraan Program/Upaya kepada karyawan baru
Puskesmas. (wawancara pegawai
baru)
3. Wawancara terhadap 5
orang staf terkait
pemahaman paham tugas,
tanggung jawab dan
peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap 1. Ada bukti pertemuan Hanya ada salah satu Tidak ada dokumen
pelaksanaan uraian tugas untuk melakukan evaluasi dokumen
terhadap pelaksanaan
 uraian tugas (DUN)
2. Ada RTL dan TL
Peremuan
KRITERIA
2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur 1. Ada bukti pertemuan Hanya ada salah satu Tidak ada dokumen
organisasi Puskesmas secara periodik mereview (kajian) terhadap dokumen
struktur organisasi
puskesmas (DUN)
2. Dokumen hasil kajian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan 1. Ada bukti tindak lanjut Hanya ada salah satu Tidak ada dokumen
perubahan/ penyempurnaan struktur berupa usulan perubahan dokumen
ke Dinkes
2. Adanya perubahan
struktur berupa
penambahan tim
(bandingkan struktur
lama dengan struktur
baru)
KRITERIA
2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Ada dokumen yang Ada dokumen tapi tidak Tidak ada dokumen
kompetensi sebagai Pimpinan menjelaskan lengkap
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya persyaratan/standar
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan sesuai permenkes
75
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Ada dokumen rencana Ada dokumen tapi tidak Tidak ada dokumen
pengelola Puskesmas dan karyawan pengembangan kompetensi baik lengkap
sesuai dengan standar kompetensi. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program, dan pelaksana
kegiatan
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan kompetensi,
pendidikan, pelatihan, keterampilan pegawai dalam satu folder
dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Ada dokumen bukti
hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
KRITERIA
2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi
bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
Ada dokumen pola dan Ada dokumen tapi tidak Tidak ada dokumen
pemetaan kompetensi lengkap
Ada File kepegawaian Ada dokumen tapi tidak Tidak ada dokumen
lengkap masing masing lengkap
dan up date minimal 6 bulan
sekali
Ada dokumen tapi tidak Tidak ada dokumen
pelaksanaan dari rencana lengkap
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan)
Lihat rencana pengembangan
kompetensi (EP 2)
1. Ada bukti penerapan hasil Hanya ada salah satu Tidak ada dokumen
pelatihan kriteria
2. Ada bukti evaluasi
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala Puskesmas Ada tapi tidak lengkap Tidak ada dokumen
tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang
baru dan yang mutasi
1. Ada kerangka acuan Hanya ada satu kriteria Tidak ada dokumrn
program orientasi
2. Ada bukti pelaksanaan
orientasi berupa laporan
pelaksanaan orientasi ,
daftar hadir, visum

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
KRITERIA
2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan
tata nilai Puskesmas yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
3. Wawancara dengan
pegawai yang diorientasi
dalam satu tahun terakhir
untuk kesesuaian antara
KAK dengan pelaksanaan
1. Ada SK mengikuti
seminar/pendidikan dan
pelatihan
2. Ada SOP mengikuti
seminar/pendidikan dan
pelatihan dirinci
berdasarkan cara
mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan
yang bersumber dari
Pusk/APBD dan
bersumber mandiri
3. Ada sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan dan
pelatihan
a. Ada SK Kepala Salah satu item tidak ada Tidak ada semua
Puskesmas tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai
Puskesmas
b. Staf mengetahui visi, misi,
tujuan dan tata nilai PKM
c.Visi, misi, tujuan dan tata
nilai PKM terpasang di
lokasi yg mudah dibaca
d.Visi, misi, tujuan dan tata
nilai PKM tercantum dalam
program kerja
EP 2 2. Ada mekanisme untuk a. Ada bukti sosialisasi baik DUN tidak ada Tidak ada bukti
mengkomunikasikan tata nilai dan dalam bentuk Lokmin
tujuan Puskesmas kepada pelaksana maupun rapat staf (DUN)
pelayanan, dan masyarakat b. Ada bukti laporan
pelaksanaan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau a. Ada SPO meninjau ulang Tidak ada salah satu item Semua item tidak terpenuhi
ulang tata nilai dan tujuan, serta tata nilai dan tujuan tersebut
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan b. Dilakukan peninjauan
relevan dengan kebutuhan dan harapan ulang kembali dalam
pengguna pelayanan penyusunan rencana strategis
PKM
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai a. Terdapat indikator Salah satu item tersebut Semua item tidak terpenuhi
apakah kinerja Puskesmas sejalan penilaian tidak terpenuhi
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai b. Terdapat ceklist
Puskesmas. monitoring penilaian
c. Terdapat hasil monev
KRITERIA
2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa a. Kapus memimpin apel Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
Pimpinan Puskesmas mengarahkan minimal 1x seminggu dan terpenuhi
dan mendukung Penanggung jawab memberikan pengarahan
Upaya Puskesmas dan pelaksana b. Ada bukti rapat staf
dalam menjalankan tugas dan mingguan/bulanan dalam
tanggung jawab mereka. mengevaluasi kinerja
karyawan
b. Ada bukti surat tugas
dalam melaksanakan
program kerja
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran a. Kapus melakukan kontrol Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
kinerja pelayanan untuk mencapai lapangan dan dokumen terpenuhi
tujuan yang ditetapkan. dengan menandatangani
laporan kinerja setiap unit
kerja
b. Melakukan wawancara
kebeberapa staf untuk

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung
jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.
KRITERIA
2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
menanyakan apakah Kapus
sering turun ke unit kerja
atau kelapangan
a. Ada SK penanggung Salah satu item tidak ada Semua item tidak terpenuhi
jawab
b. Ada struktur organisasi
penanggung jawab pelayanan
c. Ada evaluasi penanggung
jawab unit pelayanan
a. Ada pandauan/pedoman Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
pencatatan dan pelaporan terpenuhi
b. Ada Sk pemberlakuan
pandauan/pedoman tersebut
a. Ada Kebijakan yang Hanya 3 item yang terpenuhi Semua item tidak terpenuhi
menjelaskan bawha pimpinan
puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
b. Ada uraian tugas
penanggungjawab unit kerja.
c. Ada SOP pelaksanaan
SMD dan MMD
d.Bukti pelaksanaan SMD,
MMD.
e. Bukti adanya UKBM di
wilayah kerja,
f. bukti adanya
konsultasi/fasilitasi oleh
puskesmas dalam
pembangunan berwawasan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif
dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA
2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
kesehatan
a. Ada SOP pemberdayaan Hanya 1 item yang terpenuhi Semua item tidak terpenuhi
masyarakat
b. Ada SOP SMD MMD
c.Ada SOP ketika petugas
kesehatan memberikan
konsultasi ttg kesehatan pada
pembangunan fisik maupun
non fisik di wilayah kerjanya
a.Ada Kebijakan/SOP Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
komunikasi dengan sasaran terpenuhi
program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan
Puskesmas
b. Ada Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas ( DUN, Surat
usulan, telpon)
a. Ada Kerangka acuan Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
penilaian kinerja pegawai, terpenuhi
b. Ada SOP penilaian kinerja
dan akuntabilitas,
c. Ada instrumen tentang
penilaian kinerja Penanggung
jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan
sebagai wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak
lanjut.
KRITERIA
2.3.10.
d. Ada Bukti pelaksanaan
kinerja penanggung jawab
dan tindak lanjutnya
a. Ada Kebijakan Kepala Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
Puskesmas tentang kriteria terpenuhi
pendelegasian wewenang
b. Ada uraian tugas terhadap
pemegang delegasi dalam
bentuk SK
c.Ada SOP tentang
pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas
d. Ada bukti surat tugas dari
Kadiskes/Kapus kepada
pemegang delegasi tugas
a.Ada Kebijakan tentang Dua item tidak terpenuhi Semua item tidak terpenuhi
umpan balik dari pelaksana
kegiatan
b.Ada SOP tentang
penyampaian umpan balik
(pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.
c. Ada jadwal penyampaian
pelaporan
d. Ada Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja
Laporan/penyampaian
umpan balik pelaksanaan
program kepada pimpinan
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak
ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi
dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran
serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
KRITERIA
2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada bukti hasil lokakarya Laporan Pelaksanaan tidak Tidak dilaksanakan lokmin
mini lintas program dan ada
lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas (DUN)
Ada bukti tertulis identifikasi Peran masing-masing pihak Tidak ada bukti pelaksanaan
peran masing-masing pihak terkait tidak tercatat di
terkait di dalam lokmin ( notulen
lihat catatan notulen)
a. Ada Kebijakan pembinaan Salah satu item tidak ada Semua item tidak terpenuhi
b. Ada SOP pembinaan,
komunikasi, dan koordinasi
c. Ada Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini ( DUN )
a. Ada SOP evaluasi peran Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
pihak terkait. terpenuhi
b. Ada hasil evaluasi peran
pihak terkait dan tindak
lanjut
a. Ada Panduan (manual) Salah satu item tidak Semua item tidak terpenuhi
mutu Puskesmas, terpenuhi
b. Ada Pedoman Pelayanan
Puskesmas,
c. Ada Kerangka acuan
Penyelenggaraan UKM
Masing-masing unit kerja Salah satu unit kerja tidak Semua unit kerja tidak memiliki
memiliki Pedoman dan memiliki pedoman/panduan pedoman/panduan kerja
panduan kerja kerja
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Ada SOP pelaksanaan untuk Sebagian besar kegiatan Sebagian kecil kegiatan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan semua kegiatan Upaya memiliki SOP memiliki SOP
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Ada Kebijakan, Pedoman, Hanya sebagian yang Tidak ada Kebijakan, Pedoman,
prosedur yang jelas untuk dan SOP pengendalian terpenuhi dan SOP pengendalian dokumen
pengendalian dokumen dan dokumen dan SOP dan SOP pengendalian rekaman
pengendalian rekaman pelaksanaan pengendalian rekaman
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk a. Ada panduan penyusunan SK pemberlakuan tidak ada Semuaitem tidak terpenuhi
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
b. Ada SK pemberlakuan
KRITERIA
2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan 1. SK Ka PKM tentang 20 79 % tersedia < 20%
komunikasi internal di semua tingkat komunikasi internal
manajemen. mencakup
pelaksanaannya :
Lokmin bul,
pertemuan-
pertemuan , kegiatan
konsultasi,
koordinasi antar
program
2. Pedoman (dalam
lampiran SK)
komunikasi internal :
lokmin bulanan,
petemuan-
pertemuan, apel pagi
kegiatan
konsultasi,koordinasi
 dan diagram alir

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP Komunikasi internal 20 79 % tersedia <20%

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
Mencakup tahapan masing
masing kegiatan spt diatas
Tersedia dokumen : 20 79 % tersedia <20%
1,Apel pagi (absensi dan
notulen)
2.Lokmin dan pertemuan
(KAK,DUN)
3.Konsultasi (TTD dan
Materi/Log book)
4.Koordinasi antar program
(TTD, materi /Log book)

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan Tersedia dokumen : 20 79 % tersedia <20%

dan didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
1,Apel pagi (absensi dan
notulen)
2.Lokmin dan pertemuan
(KAK,DUN, rekomendasi
/RTL)
3.Konsultasi (TTD dan
Materi/Log book)
4.Koordinasi antar program
(TTD, materi /Log book
Disertai Foto,
Ada bukti tindak lanjut dan 20 79 % tersedia <20%
rekomendasi hasil
komunikasi inernal (laporan
hasil kegiatan tindak lanjut)

KRITERIA
2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Ada bukti kajian dampak 20 79 % tersedia <20%
Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan:
negatif terhadap lingkungan. 1.Limbah Lab
2.Limbah Medis dari ruangan
3.Limbah Rumah tangga

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang 1.SK Ka PKM tentang 20 79 % tersedia <20%

pengelolaan risiko akibat penerapan manajemen resiko
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Lampiran : pedoman
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Manajemen resiko,
2.Bukti hasil pelaksanaan
manajemen resiko :
Identifikasi resiko, analisis
resiko,pencegahan resiko
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Ada bukti hasil kajian dan 20 79 % tersedia <20%
terhadap gangguan/dampak negatif TL terhadap dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk mencegah
terjadinya dampak tersebut.
KRITERIA
2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Identifikasi jaringan dan 20 79 % tersedia <20%
jejaring faslitas pelayanan kesehatan jejaring :
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jaringan :Pustu, poskesdes,
Jejaring,\: BPS,BDS,Lab,
Klinik, Apotek
EP 2 2. Disusun program pembinaan 1.SK Ka PKM Penanggung 20 79 % tersedia <20%
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas jawab pembinaan (lampiran
pelayanan kesehatan dengan jadual nama penanggung jawab
dan penanggung jawab yang jelas pembinaan)
2.Program pembinaan
jaringan dan jejaring
3.jadwal pembinaan
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Rekam kegiatan pelaksanaan 20 79 % tersedia <20%
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan pembinaan jaringan dan
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. jejaring sesuai dengan
program kerja dan jadwal
kegiatan) serta rekomendasi
dan RTL
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti d8ilakukan TL dan 20 79 % tersedia <20%
hasil pembinaan evaluasinya
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Laporan Lengkap 20 79 % tersedia <20%
pelaporan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pembinaan ke
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA
2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas 1.Bukti usulan anggaran dari 20 79 % tersedia <20%
mengikutsertakan Penanggung jawab pelaksana program
Upaya Puskesmas dan pelaksana 2.Bukti pelaksanaan
dalam pengelolaan anggaran pertemuan yang membahas
Puskesmas mulai dari perencanaan RUK (DUN)
anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan
anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK Ka PKM tentang 20 79 % tersedia <20%
pengelola keuangan Puskesmas. pengelola Keuangan ,
lampiran uraian tugas dan
penanggung jawab
(BOK,JKN,APBD)
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Tersedia Pedoman 20 79 % tersedia <20%
penggunaan anggaran dalam Penggunaan anggaran
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan BOK,JKN,APBD
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 1.Tersedia Panduan 20 79 % tersedia <20%
pembukuab anggaran
2.Bukti pembukuan anggaran
 sesuai dengan panduan
pembukuan anggran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan SOP Audit Penilaian kinerja 20 79 % tersedia <20%
audit penilaian kinerja pengelola Keuangan (kesesuaian
keuangan Puskesmas. perencanaan anggran ,
pelaksanaan kegiatan dan
laporan keuangannnya)
APBD oleh DinKes,BOK
dan JKN oleh Ka PKM
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Bukti hasil audit kinerja 20 79 % tersedia <20%
keuangan. keuangan (Ka PKM ,
Dinkes)
KRITERIA
2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK Ka PKM tentang 20 79 % tersedia <20%
Keuangan pengelola Keuangan ,
lampiran uraian tugas dan
penanggung jawab
(BOK,JKN,APBD)
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK Ka PKM tentang 20 79 % tersedia <20%
jawab pengelola keuangan. pengelola Keuangan ,
lampiran uraian tugas dan
penanggung jawab
(BOK,JKN,APBD)
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai 1.Panduan Pengelola 20 79 % tersedia <20%
dengan standar, peraturan yang berlaku keuangan
dan rencana anggaran yang disusun 2.Dokumen rencana
sesuai dengan rencana operasional. anggaran pelaksana program
3.dokumen proses pengelola
keuangan
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan 20 79 % tersedia <20%
keuangan dilaksanakan sesuai pertanggung jawaban
ketentuan yang berlaku. keuangan sesuai dengan Ep3
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap 1.bukti pelaksaan audit 20 79 % tersedia <20%
pengelolaan keuangan dan hasilnya 2.Bukti tindak lanjut audit
ditindaklanjuti. keuangan
KRITERIA
2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan 1.SK Ka PKM tentang data 20 79 % tersedia <20%
informasi yang harus tersedia di dan informasi :
Puskesmas. SDM, Keuangan,Target dan
pencapaian program,
2.Informasi kegiatan dalam
dan luar puskesmas
3.SK Ka PKM pengelola
informasi dan uraian
tugasnyadan tanggung jawab
dalam lampiran

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, 1.Pedoman Pengelolaan data 20 79 % tersedia <20%

penyimpanan, dan retrieving , informasi (lengkap)
(pencarian kembali) data. 2.SOP pengumpulan ,
penyimpanan dan retrieving
data
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data SOP Analisa Data (benar) 20 79 % benar Tidak ada SOP/ isi <20% benar
untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP Pelaporan dan 20 79 % benar Tidak ada SOP / isi <20% benar
distribusi informasi kepada pihak- distribusi informassi (benar)
pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Evaluasi dan tindak 20 79 % tersedia <20%
terhadap pengelolaan data dan lanjut pengelolaan data dan
informasi. informasi (Laporan)
KRITERIA
2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Ka PKM : Hak dan
pengguna Puskesmas. kewajiban sasaran program 20 79 % < 20 %
 dan pasien pengguna
pelayanan PKM ( lampiran
:hak dan kewajiban sasaran
program )
Ada : Brosur ,poster dan
leaflet yang memuat ttg hak
dan kewajiban pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Poster diletakan di tmp yang
dan pihak-pihak yang terkait tentang strategis di ruang tunggu 20 79 % 20 %
hak dan kewajiban mereka. pasien agar dapat terbaca
oleh pengguna
Brosur dan leaflet di letakan
di ruang pendaftaran dan
disosialisasikan oleh petugas
( ada bukti sosialisasi : ttd
pasien ,melakukan cek
pemahaman pasien )
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur SK Ka PKM : Kebijakan
pemyelenggaraan Puskesmas dan prosedur 20 79 % 20 %
mencerminkan pemenuhan terhadap penyelenmggaraan yg
hak dan kewajiban pengguna. memenuhi hak dan
kewajiban pengguna
SOP : prosedur
penyelenggaraan PKM yg
memenuhi hak dan
kewajiban
Tersedia Pedoman : prosedur
penyelenggaraan yg
memenuhi hak dan
kewajiban pengguna

KRITERIA
2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Ka PKM : Peraturan
disepakati bersama oleh pimpinan Internal yang sudah 20 79 % < 20 %
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya disepakati
Puskesmas dan Pelaksana dalam Lampiran : peraturan internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan 1.Seragam kerja
kegiatan Pelayanan Puskesmas. 2.Apel pagi
3.jam kerja
4.jadwal pelayanan dalam
gedung
5,jadwal kegiatan diluar
gedung
6.Pelaksanaan pelayanan
sesuai dengan SOP
7. Perilaku sesuai dengan tata
nilai
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Peraturan internal harus
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan sesuai dengan visi,misi 20 79 % < 20 %
Puskesmas. ,tatanilai dan tujuan PKM
KRITERIA
2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Ka PKM : Konrak kerja
petugas pengelola Kontrak / Perjanjian dengan pihak ke 3 sesuaikan Bila salah satu SK tidak ada Bila ke 2 SK tidak ada
Kerja Sama dena Peraturan Presiden No
70 tahun 2012
SK Ka PKM : penetapan
pengelola kontrak kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen kontrak kerja

Kerja Sama yang jelas dan sesuai ( Peraturan Presiden no 70 20 79 % < 20 %
dengan peraturan yang berlaku. /2012 )
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan Ada kejelasan : 20 79 % < 20 %
yang harus dilakukan, peran dan 1.kegiatan yang harus
tanggung jawab masing-masing pihak, dilakukan
personil yang melaksanakan kegiatan, 2.peran dan tanggung jawab
kualifikasi, indikator dan standar masing 2 pihak
kinerja, masa berlakunya 3.personil yg melakanakan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kegiatan
kalau terjadi perbedaan pendapat, 4.kualifikasi ,indicator dan
termasuk bila terjadi pemutusan standar kinerja( SK
hubungan kerja. kualifikasi dr Kemen Ling
hidup )
5.Masa berlaku Kontrak
kerja
6,proses bila ada perbedaan
pendapat dan pemutusan
hubungan kerja
KRITERIA
2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Ada indicator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam kinerja di dalam dokumen 20 79 % < 20 %
melaksanakan kegiatan. kontrak kerja
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi
oleh pengelola pelayanan terhadap Ada bukti monitoring dan 20 79 % < 20 %
pihak ketiga berdasarkan indikator dan evaluasi yg berdasarkan
standar kinerja. indicator dan standar kinerja
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi Ada bukti TL hasil Tidak ada bukti
monitoring dan evaluasi

KRITERIA
2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab SK Ka PKM : Penanggung
barang inventaris Puskesmas. jawab barang inventaris Bila salah satu tidak ada Tidak ada SK dan lampiran
PKM

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program
Lampiran : uraian tugas dan
tanggung jawab
Daftar inventaris barang 20 79 % < 20 %
Ada program pemeliharaan 20 79 % < 20 %
dan bukti pelaksanaan (
check list di setiap ruangan
,alat 2 ,time schedule
pemeliharaan,bukti dilakukan
pemeliharaan sarpras)
Pelaksanaan pemeliharaan 20 79 % < 20 %
sesuai program ( bukti
pelaksanaan program dalam
bentuk Form yg dibubuhi ttd
/paraf
Ada gudang yang memenuhi 20 79 % ,< 20 %
syarat ( harus memenuhi
syarat 5 R yg sesuai dengan
peraturan ttg pengelolaan
barang dan bahan berbahaya
)
SK Ka PKM : penanggung Bila salah satu tidak ada Tidak ada SK dan program kerja
jawab kebersihan lingkungan
Lampiran : program kerja
kebersihan lingkungan
Pelaksanaan sesuai dengan 20 79 % < 20 %
 kerja. program kerja

EP 8 8. Ada program kerja perawatan SK Ka PKM : Penanggung

kendaraan, baik roda empat maupun jawab kendaraan roda 4 dan Bila salah satu tidak ada Tidak ada SK dan lampiran
roda dua. roda 2 program kerja
Lampiran : program kerja
dan uraian tugas
SOP : pemeliharaan
kendaraan roda 4 dan roda 2
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja Pelaksanaan sesuai dengan 20 79 % < 20 %
program kerja
Bukti : servis kendaraan roda
4 dan 2 secara berkala
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokmen pencatatan dan
inventaris. pelaporan 20 79 % < 20 %