FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Louis Benyamin Carolus Tanda Tangan

NIM : 10-2007-209
.......................

Dr. Pembimbing : dr. Lies, SpPD .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn Suci Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 12 Febuari Suku Bangsa : Betawi
1989
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kramat jaya blok F gang 4 no 21 Tgl masuk : 18 Maret 2013

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Maret 2013 Jam : 14.00 WIB

Keluhan utama :
Demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari SMRS, OS mengeluh merasa badan lemas dan meraskan demam. OS
mengatakan demam disertai menggigil dan merasa berkurang saat siang dan meningkat
saat malam. OS juga mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan sakit kepala, OS juga
mengatakan merasa mual dan muntah sejak 3 hari SMRS, dan sudah diberi obat. OS

1
mengaku kalo panasnya sempat menurun saat setelah minum obat tetapi kemudian naik
lagi. OS juga mengatakan kalau OS mengalami penurunan napsu makan tapi tetap makan
3 kali sehari dengan jumlah atau porsi yang berkurang. OS mengatakan BAB seperti
biasa kadang agak keras tapi tidak disertai lendir dan darah, berwarna coklat. BAK 4-6x
sehari warna kuning, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak ada nyeri.
OS mengatakan 2 hari SMRS OS kembali demam , demam di rasakan sepanjang
hari. Selain itu OS juga mengeluhkan badan pegal dan ngilu. Sakit kepala juga tetap ada
dan pinggang terasa sakit.
Demam menggigil dengan pusing dan sakit kepala terus dirasakan samapai
menjelang masuk RS. OS mengatakan badan OS sangat panas sehingga dibawa ke RS.
OS menyangkal adanya batuk, mimisan dan gusi berdarah. OS mengatakan
terdapat bintik merah pada tangan dan betis. OS juga mengeluhkan ada nyeri di sekitar
uluh hati. OS mengakui kalau ada beberapa tetangga yang mengalami gejala seperti OS.
OS tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-
obatan terlarang. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan. OS tidak ada
kebiasaan jajan makanan di pinggir jalan.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek Lupa Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah lupa Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu lupa Perempuan Meninggal Sakit tua
Anak-anak 30 Laki-laki Sehat
27 Laki-laki Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Arthritis -
Rematisme -
Hipertensi -
Jantung -
Ginjal -
Lambung -

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Petechie

3
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

4
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
5
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(+) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (Tick)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (+) Petechie
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 54 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 52 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti): Tetap ( )
Turun ( +)
Naik ( )

6
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2 - 3 kali

Jumlah / Hari : satu piring nasi
Variasi / Hari : ayam,ikan,tahu,tempe,sayur
Nafsu makan : menurun

Pendidikan

(-) SD (+) SLTP (-) SLTA (- ) Sekolah Kejuruan ( -) Akademi

(-) Universitas (-) Kursus

Kesulitan

Keuangan : Kesulitan
Pekerjaan : Kesulitan
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

7
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 52 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 38,5oC
Pernafasaan : 24 x/mnt , tipe abdominal-torakal
Keadaan gizi : Normal
Kesadaran : Compos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 24 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal
Suhu Raba : Febris Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : Cukup
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada

8
Lapisan Lemak : sedang Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : konjungtiva tdk anemis Visus : Normal
Sklera : Sklera tdk ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intact

Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak sianosis Tonsil : T1-T1, tenang

9
Langit-langit : Tidak heperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : Teratur Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Kotor

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada : Normal, Simetris

Paru-paru

Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -
Kanan Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -

10
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, 1 cm di sebelah medial mid clavicula kiri,
ictus tidak kuat angkat dan melebar.
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, sedikit lebih lateral linea midklavikula kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : simetris datar, tidak ada massa, dan tidak ada pembuluh
darah collateral
Palpasi
Dinding perut : supel, defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada

11
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran lapang paru ,
Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan

Anggota gerak

Lengan
Kanan Kiri
Otot Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Menurun Menurun
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : petechie (+) petechie (+)
Rumple leede : (+) (+)

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Normal Normal
Kekuatan : Normal Normal
Edema : Tidak ada Tidak ada

12
Lain-lain : petechie (+) petechie (+)

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

H2TL (18 maret 2013 ; Jam 13.00)

Hb : 14,4 g/dL
Ht : 42%
Trombosit : 51.000 / uL
Leukosit : 5.400 / uL

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang perempuan berusia 24 tahun datang ke RSUD KOJA dengan keluhan

demam tinggi sejak 3 hari smrs, disertai mual, muntah,sakit kepala dan muncul bintik
bintik merah pada kedua lengan dan tungkai. Keadaan lingkungan banyak yang
mengalami sakit DBD. Pada pemeriksaan fisik ditemukan petechie pada kedua
ekstremitas superior dan inferior dan rumple leede (+). Td: 110/70, HR: 90x/menit, RR:
24x/menit, dan suhu: 38,50C. Pada pemeriksaan lab ditemukan Hb: 14,4 gr/dl, Ht: 42%,
leukosit: 5400/uL, dan trombosit: 51.000/uL.

13
E.Masalah
Pengkajian dan rencana tatalaksana
Demam Berdarah Dengue grade I
Dasar diagnosis: demam tinggi selama 3 hari dengan nyeri kepala, disertai manifestasi
perdarahan berupa petechie dan rumple leede (+). Pada pemeriksaan lab menunjukkan
trombositopenia: 51.000/uL, Ht: 42%
Rencana diagnostik : pemeriksaan IgG/IgM dengue (untuk menegakan diagnostik pasti)
Rencana pengobatan : IVFD RL 22 tetes /menit.
Paracetamol tab, 3 x500mg PO.
Domperidone 3 x 10mg PO.
Rencana edukasi : Bed rest.
Diet lunak.
Minum dalam jumlah adekuat kira-kira 1,5 2 L / hari, berupa air
mineral, air gula, jus buah, ataupuncairanisotonik.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Seorang perempuan berusia 24 tahun demam tinggi selama 3 hari dengan nyeri kepala,
disertai manifestasi perdarahan berupa petechie dan rumple leede (+). Pada pemeriksaan
lab menunjukkan trombositopenia: 51.000/uL, Ht: 42%. Dari hasil pemeriksaan pasien
kemungkinan menderita DBD namun diagnostic penyakit lain belum dapat di singkirkan
karena masih menunggu pemeriksaan serologi.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fuctionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14
Catatan perkembangan Tanggal 21 maret 2012 jam 08.00 wib

S OS mengeluh sakit kepala belum berkurang, mual sudah berkurang, sudah tidak
demam, OS mengeluh masih ada bintik merah di kedua lengan dan kakinya,

O Kesadaran: compos mentis.

Keadaan umum: tampak sakit sedang.
TD: 110/70mmhg HR: 72x/menit RR: 22x/menit Suhu: 360C
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas Superior : petechie (+)
Ekstremitas Inferior : petechie (+)

A DBD grade I, perjalanan penyakit dengan perbaikan klinis

Dasar : mual berkurang dan tidak demam, karena sudah minum obat dan di infus).
Hasil laboratorium Hb 14,4 gr/dl 14,9 gr/dl, Ht 42% 41%,
Leukosit 5.400/uL 6.900/uL, Trombosit 51.000/uL 44.000/uL,trombosit
masih turun, tetapi trombosit yang turun merupakan perjalanan penyakit yang
wajar dari penyakit demam berdarah dengue.

P -Karena terjadi peningkatan Hb dan Ht maka tetesan IVFD RL dinai kan dari
22tts/ menit 24 tts/menit.
- Paracetamol tablet 3 x 500mg untuk sakit kepala
- Domperidonetablet 3 x 10mg PO
- Cek H2TL darah tiap 24 jam.

15
I. PENCEGAHAN
Pencegahan:
1. Primer :
Menggalakkan program 3M, yaitu : menutup tempat-tempat penampungan air,
menguras bakmandi/ tempat yang biasa digunakan untuk menampung air secara
rutin minimal 2x seminggu, mengubur sampah-sampah yang berpotensi menjadi
tempat yang dapat menampung air, seperti kaleng-kaleng kosong, ban dan ember-
ember bekas yang sudah tidak terpakai, dll.
Menggunakanbubuk abate pada tempat-tempat yang biasa digunakan menampung
air untuk keperluan sehari-hari.
Melakukan perlindungan diri dari nyamuk, seperti: memakai obat nyamuk,
penggunaan insektisida, memasang kasa penyekat nyamuk, dan penggunaan
kelambu waktu tidur.

2. Sekunder :
Penegakkandiagnosasedinimungkindarihasipemeriksaangejalaklinisdanpemeriksa
anlaboratoriumdarah (H2TL).
Mengkonsumsi cairan secara adekuat 1,5 2 L dalam 24 jam.
Bila diperlukan dapat diberikan cairan elektrolit secara peroral ataupun pemberian
infuse asering untuk mencegah terjadinya syok

3. Tersier :
Bilaterjadi DSS, pasang CVP untukmemantau balance cairansecaraketat
,pemantauan tanda2 vital di ruangan ICU dengan monitor.

J. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad santionam : dubia ad bonam

16