PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33 Telp. (031) 5342706, 5342707, 5344508
Fax. 5465413, 5346707, 5463836
SURABAYA 60275

Surabaya, 13 Oktober 2017

Nomor : 421.5/3583 /101.2/2017
/101. Kepada
Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas
Lampiran : 1 (satu) berkas Pendidikan Prov. Jawa Timur
Perihal : Permintaan Data Usulan Wilayah Kabupaten dan Kota
Bantuan Khusus Siswa Miskin Di -
(BKSM) Tahun 2018 TEMPAT

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan pendidikan bagi SMA Negeri

dan Swasta yang ada di Lingkungan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur,
maka kami mengharapkan bantuan Saudara untuk dapat mengirimkan data
usulan terkait Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) SMA Negeri dan
Swasta yang
ng Potensial, berada di daerah Tertinggal, Terpencil dan
Terpencar dengan Tingkat Pengangguran Terbuka (TPT).

Data tersebut digunakan sebagai bahan usulan Bantuan Khusus

Siswa Miskin Kepada Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Adapun format
pendataa tersebut (terlampir).
isian untuk pendataan

Untuk permintaan data tersebut dapat kami terima paling lambat

tanggal 19 Oktober 2017 dikirim melalui alamat email
bidangppsma@gmail.com dalam bentuk softcopy, dan dalam bentuk
hardcopy di alamatkan pada Seksi Kelembagaan dan Peserta Didik,
Bidang Pembinaan
Pembin Pendidikan SMA, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Timur Gedung B lantai 1 Jalan Gentengkali No. 33 Surabaya
Surabaya.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Contact Person : WAHYU (0821 3239 6449)

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM, M.Pd

Pembina Utama Madya
NIP. 19590503 198503 1 018
Tembusan :
1. Yth. Sdr. Kepala BPKAD Prov. Jatim
2. Yth. Sdr. Kepala BAPPEDA Prov. Jatim.
Jatim
Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim LAMPIRAN 1
Tanggal : 13 Oktober 2017
NomoR : 421.5/3583 /101.2/2017

DATA PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN TAHUN 2017

PENERIMA BKSM PENERIMA BSM
PENERIMA PIP JUMLAH SISWA
NO. NAMA LEMBAGA KAB. KOTA PROVINSI KAB./KOTA
MISKIN
KLS X KLS XI KLS XII KLS X KLS XI KLS XII KLS X KLS XI KLS XII

10

11

12

JUMLAH
Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim LAMPIRAN 2
Tanggal : 13 Oktober 2017
NomoR : 421.5/3583 /101.2/2017

DATA SISWA MISKIN SMA 2017

KIP SKTM JUMLAH SISWA
NO. NAMA LEMBAGA NPSN ALAMAT KAB. KOTA
KLS X KLS XI KLS XII KLS X KLS XI KLS XII MISKIN

10

11

12

13

JUMLAH
 Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Prov. Jatim LAMPIRAN 3
Tanggal : 13 Oktober 2017
NomoR : 421.5/3583 /101.2/2017

DAFTAR USULAN BANTUAN KHUSUS SISWA MISKIN (BKSM) TAHUN 2018

NO REKENING BANK KIP SKTM JUMLAH SISWA
NO. NAMA LEMBAGA NPSN KAB. KOTA
JATIM KLS X KLS XI KLS XII KLS X KLS XI KLS XII MISKIN

10

11

12

13

JUMLAH