SURAT PERNYATAAN

PESERTA SELEKSI KOMPETENSI BIDANG KESAMAPTAAN

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD TOPAN DARMAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : BANJARMASIN/14 JULI 1994
Pendidikan/Jurusan : SLTA
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Agama : ISLAM
Alamat : JL. S. ADAM KOMP. ARRAHIM II SDN SEI MIAI 10
BANJARMASIN KELURAHAN SUNGAI MIAI
KECAMATAN BANJARMASIN UTARA
Kondisi Kesehatan : SEHAT

Menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seleksi Kesamaptaan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Kementerian
Hukum dan HAM R.I Tahun 2017 pada Kantor Wilayah Kalimantan Selatan

Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti seleksi kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan, maka saya tidak akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia
Daerah maupun Panitia Pusat dan segala sesuatu yang menyangkut kesehatan adalah mutlak
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 20 Oktober 2017

Saksi, Yang membuat pernyataan,
(Keluarga/ Yang Mewakili)

(Sepran Murhani) (Muhammad Topan Darmawan)

Catatan :
1. Dapat di tulis tangan dengan huruf kapital dan ditandatangani diatas materai 6000.
2. Wajib di bawa saat Seleksi Kompetensi Bidang Kesamaptaan