SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : HJ. IRMA JAMILAH

Umur : 44 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Hubungan dgn Narapidana : ISTERI
Alamat : JL. BARITO HILIR GG. TRIJAYA RT/RW 036/002 KEL.
TELAGA BIRU KEC. BANJARMASIN BARAT
No. Telp/HP : 0817 9193 137/ 0823 3784 4113

Adalah sebagai penjamin dari narapidana/Anak :

Nama : HERGIANTO ALS ANTO BIN SISWANDI (ALM)

Umur : 42 TAHUN
Menjalani Pidana di : LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA KARANG INTAN

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

Indonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan Pembebasan
Bersyarat.
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani Pembebasan Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Banjar, 13 Januari 2021

PENJAMIN,

HJ. IRMA JAMILAH

a.n.KEPALA
  LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK

 
RAHMAD PIJATI, S.H.
NIP. 19770809 200312 1 001 .........................................