Update of Indonesian national

Tuberculosis Programme
Atria Hotel Malang, 1 November 2015

Yani Jane Sugiri

SMF Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi RSSA/
FKUB Malang
Pendahuluan
Beban Global TB 2014
Perkiraan angka kejadian TB, thn 2014
 PEDOMAN NASIONAL
PENGENDALIAN TUBERKULOSIS
UPDATE 2014
Buku Pedoman
Nasional
Pengendalian TB 2011
BAB I Pendahuluan
BAB II Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia
BAB III Tatalaksana Pasien Tuberkulosis
BAB IV Tatalaksana TB Pada Anak
BAB V Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat
(MTPTRO)
BAB VI Kegiatan Kolaborasi TB-HIV
BAB VII Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis
BAB VIII Public - Private Mix DOTS Dalam Pengendalian TB
BAB IX Manajemen Laboratorium Tuberkulosis
BAB X Pengelolaan Logistik Program Pengendalian TB
BAB XI Pengembangan Sumber Daya Manusia Program Pengendalian
Tuberkulosis
BAB XII Keterlibatan Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan Dalam
Pengendalian TB
BAB XIII Sistim Informasi Strategis Program Pengendalian TB
BAB XIV Perencanaan dan Penganggaran Program Pengendalian TB
TATA LAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS
 Tatalaksana Pasien Tuberkulosis

Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular

yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis
Identifikasi terhadap M.tuberculosis dengan
pemeriksaan bakteriologis sarana diagnosis
ideal untuk TB.
Pemeriksaan bakteriologis : mikroskopis
langsung, Biakan dan Uji Kepekaan atau tes
diagnostik cepat (Xpert),
 Penemuan Pasien TB
Strategi penemuan secara intensif terutama pada
kelompok populasi terdampak TB dan populasi
rentan dengan promosi yang aktif.
Terduga TB Paru: seseorang dengan gejala/klinis
batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih,
dengan atau tanpa gejala tambahan lainnya
Semua Terduga TB harus dilakukan pemeriksaan
dahak secara mikroskopis langsung
 Diagnosis
TB Paru TB ekstra paru
Diagnosis ditegakkan terlebih dahulu
dengan pemeriksaan bakteriologis yaitu ditegakkan dengan pemeriksaan
pemeriksaan mikroskopis klinis, bakteriologis dan atau
langsung, histopatologis dari contoh uji yang
biakan dan
tes cepat TB
diambil dari organ tubuh yang
terkena.
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB
dengan: Dilakukan pemeriksaan bakteriologis
pemeriksaan serologis, atau
hanya berdasarkan apabila juga ditemukan keluhan dan
pemeriksaan foto toraks saja gejala yang sesuai, untuk menemukan
atau kemungkinan adanya TB paru.
hanya dengan pemeriksaan
uji tuberkulin..
 Pemeriksaan Dahak
1. Mikroskopis Langsung
Fungsi : menegakkan diagnosis, menilai
keberhasilan pengobatan dan menentukan
potensi penularan
3 contoh uji dahak yang dikumpulkan dalam
dua hari kunjungan yang berurutan dahak
Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS)
Menjadi Pemeriksaan standar untuk
program pengendalian TB di Indonesia
 Pemeriksaan Dahak (2)
2. Biakan
Untuk identifikasi M.tb pada pasien tertentu : TB Ekstra
Paru, TB Anak dan TB Paru BTA negatif
Dilakukan di Laboratorium yang terpantau mutunya
3. Uji Kepekaan Obat
untuk menentukan ada tidaknya resistensi M.tb
terhadap OAT.
Dilakukan di laboratorium yang telah tersertifikasi atau
lulus uji pemantapan mutu/Quality Assurance (QA)
 PERHATIAN :
Standar 5
Pasien terduga TB paru dg BTA negatif, perlu dilakukan
pemeriksaan GenXpert &/ biakan dahak.
Pasien dg BTA & GenXpert negatif tetapi klinis
mendukung kuat kearah TB, maka OAT harus dimulai
setelah dilakukan pengumpulan spesimen untuk
pemeriksaan biakan. ISTC 2014

Semua pasien TB dg riwayat pengobatan TB

sebelumnya (pasien TB gagal baik kategori 1 atau kategori 2, loss
to follow up, & relaps/kambuh) HARUS diperiksa dengan
GeneXpert terlebih dahulu sebelum memulai
pengobatan TB kategori-2
12
PMDT 2014
BTA SPS: salah satu positif
Pemeriksaan tes
cepat/biakan bila BTA SPS
semua negatif
Kolaborasi TB-HIV

13
Diagnosis
TB anak
dengan
Sistim
Skoring
 Algoritme
tatalaksana
TB anak
 Definisi Pasien TB
Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan
Bakteriologis:
Pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan
contoh uji dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan
atau tes diagnostik cepat (misalnya: GeneXpert).
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
a. Pasien TB paru BTA positif
b. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
c. Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
d. Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis,
baik dengan BTA, biakan maupun tes cepat dari contoh uji
jaringan yang terkena.
e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan
bakteriologis.
 Definisi Pasien TB (2)
Pasien TB terdiagnosis secara Klinis:
Pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis
secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien
TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikan
pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil
pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis
maupun laboratoris dan histopatologis tanpa
konfirmasi bakteriologis.
TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
 Klasifikasi pasien TB
Klasifikasi Pasien TB berdasarkan :
a. Lokasi anatomi dari penyakit
b. Riwayat pengobatan sebelumnya
c. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
d. Status HIV

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

1) Pasien baru TB
2) Pasien yang pernah diobati TB:
Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB
terakhir, yaitu:
Pasien kambuh:
Pasien yang diobati kembali setelah gagal:
Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):
Lain-lain
3) Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui.
 Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan
uji kepekaan obat

Mono resistan (TB MR): resistan terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja
Poli resistan (TB PR): resistan terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
Multi drug resistan (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan
Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus
juga resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan
minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin,
Kapreomisin dan Amikasin)
Resistan Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan
atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip
(konvensional).
 PENGOBATAN TB
Tujuan :
Menyembuhkan pasien dan memperbaiki
produktivitas serta kualitas hidup
Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB
atau dampak buruk selanjutnya c. Mencegah
terjadinya kekambuhan TB
Menurunkan penularan TB
Mencegah terjadinya dan penularan TB resistan
obat
 Prinsip Pengobatan
Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT
yang tepat mengandung minimal 4 macam obat
untuk mencegah terjadinya resistensi
Diberikan dalam dosis yang tepat sesuai Berat
Badan
Ditelan secara teratur dan diawasi oleh PMO
(Pengawas Menelan Obat) sampai selesai
pengobatan
Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang
cukup, terbagi dalam tahap awal serta tahap
lanjutan untuk mencegah kekambuhan
 Pengobatan
Tahap Pengobatan:
Tahap Awal : Setiap hari
Tahap Lanjutan: 3 kali seminggu

Pemantauan kemajuan pengobatan

Dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis
langsung 2x (sewaktu dan pagi)
negatif : bila ke 2 contoh uji dahak tersebut
negatif.
Positif :bila salah satu contoh uji positif atau
keduanya positif.
OAT Lini Pertama
 Paduan OAT
Paduan OAT yang digunakan oleh program
nasional Pengendalian TB di Indonesia :
1. Kategori-1 (KDT/Kombipak)
2. Kategori-2 (KDT/Kombipak)
3. Kategori Anak (KDT)

OAT Sisipan sudah tidak digunakan lagi

 Keuntungan Paket KDT :
Dosis obat dapat disesuaikan dengan BB
sehingga menjamin efektifitas obat dan
mengurangi efek samping.
Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga
menurunkan resiko terjadinya resistensi obat
dan mengurangi kesalahan penulisan resep
Jumlah tablet yang ditelan lebih sedikit dan
meningkatkan kepatuhan pasien
 Kategori-1
Paduan : 2(HRZE) / 4(HR)3
Diberikan pada :
1. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
2. Pasien TB paru terdiagnosis klinis
3. Pasien TB ekstra paru
 Kategori-2
Paduan : 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3
Diberikan Pada Pasien yang pernah di obati
TB:
1. Pasien kambuh
2. Pasien gagal pada pengobatan dengan
paduan OAT kategori 1 sebelumnya
3. Pasien yang diobati kembali setelah putus
berobat (lost to follow-up)
Kategori-2
 Pengobatan TB Anak
Paduan Kategori Anak dengan 3 macam obat:
2HRZ/4HR atau 2HRZE(S)/4-10HR
Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan
Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP-INH)

INH (Isoniazid) dengan dosis 10 mg/kgBB (7-15 mg/kg) setiap hari selama 6
bulan.
Setiap bulan (saat pengambilan obat Isoniazid) dilakukan pemantauan
terhadap adanya gejala TB.
Jika terdapat gejala TB pada bulan ke 2, ke 3, ke 4, ke 5 atau ke 6, maka
harus segera dievaluasi terhadap sakit TB
jika terbukti sakit TB, pengobatan harus segera ditukar ke regimen terapi
TB anak dimulai dari awal
Jika PP-INH selesai diberikan (tidak ada gejala TB selama 6 bulan pemberian),
maka pemberian INH dapat dihentikan.
Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, perlu diberikan BCG
setelah PP- INH selesai diberikan.
 Pemantauan kemajuan pengobatan
1. TB Paru : pemeriksaan ulang dahak secara
mikroskopis
Pemeriksaan dahak mikroskopis dengan 2
(dua) contoh uji dahak (sewaktu dan pagi)
Pemantauan kemajuan pengobatan
dilakukan pada akhir tahap awal, bulan ke 5
dan akhir pengobatan
2. TB ekstra Paru dan Anak : Pemantauan
kondisi klinis
 Pemeriksaan Dahak Ulang Untuk Pemantauan Hasil Pengobatan
Bulan Pengobatan
Katagori Pengobatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Pasien Baru
BTA positif X (X) X X
BTA negatif
BTA positif BTA BTA
BTA positif* lanjutkan
2(RHZE)/4(HR)3 periksa positif** positif**
pengobatan & periksa
kembali dinyatak dinyatak
Pemeriksaan dahak mikroskopis lebih baik VS radiologis.
bulan ke 3
kembali bln ke 5
an gagal an gagal
Pasien LED tidak
Pengobtan Ulang digunakan memantau kemajuan Tx (tidak spesifik).
X X X
BTA positif
BTA BTA
BTA positif* lanjutkan
2(HRZE)S/(HRZE)/ positif** positif**
pengobatan & periksa
5(HR)3E3 dinyatak dinyatakan
kembali bln ke 5
an gagal gagal

X: Pemeriksaan dahak ulang pd minggu terakhir bln pengobatan untuk memantau pengobatan
(X): Pemeriksaan dahak ulang pd bln ini dilakukan hanya apabila hasil pemeriksaan pd akhir tahap awal BTA (+)
*: Lakukan biakan & uji kepekaan. Jika menunjukkan resistensi, pasien dinyatakan GAGAL rujuk faskes MDR
**: Pasien dinyatakan Gagal. Lakukan biakan & uji kepekaan. Jika menunjukkan resistensi rujuk faskes MDR33
 Tatalaksana Pasien Yg Berobat Tidak Teratur
<1 bln Pelacakan pasien Diskusi dg pasien Lanjutkan pengobatan dosis yg tersisa*
BTA negatif/ TB
Lacak pasien Lanjutkan pengobatan dosis yg tersisa*
ekstraparu
Diskusikan
Total dosis Lanjutkan pengobatan dosis yg
Periksa BTA
1-2 sebelumnya 5 bln tersisa
SPS &
bln Kat 1:
lanjutkan tx Satu/ lebih BTA positif
Total dosis 1. Tes cepat
sambil tunggu
sebelumnya >5 bln 2. Kat 2 mulai awal**
hasil
Putus Berobat

Kat 2: Tes cepat/ rujuk RS TB MDR

Pengobatan diputuskan dokter:
Lacak pasien BTA negatif/ TB 1. Sudah ada perbaikan nyata: hentikan tx
Diskusikan ekstraparu 2. Belum ada perbaikan nyata: lanjutkan pengobatan dosis yg
Periksa BTA tersisa*
SPS &/ tes Kat 1: Tx sebelumnya <1 bln Kat 1 dari awal
>2 bln cepat Satu/ lebih BTA positif Kat 1: Tx sebelumnya 1 bln Kat 2 dari awal
Hentikan tx & tdk ada bukti
resistensi Kat 2: Tx sebelumnya <1 bln Kat 2 dari awal
sambil tunggu
hasil Kat 2: Tx sebelumnya 1 bln Rujuk spesialistik
Satu/ lebih BTA positif
Kat 1 & 2 rujuk ke pusat TB MDR
& ada bukti resistensi
34
Lanjutkan peengobatan dosis tersisa; ** Sementara menunggu kepekaan, diberi Kat 2; *** Sementara menunggu kepekaan, tdk diberi OAT
 Tatalaksana Pasien TB Anak yang Berobat Tidak
Teratur

1. Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif

atau >2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan
gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal.
2. Jika anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif
atau <2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan
gejala TB, lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.
Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur akan
meningkatkan risiko terjadinya TB resistan obat.
HASIL PENGOBATAN
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS
RESISTAN OBAT (MTPTRO)
 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia no 13/MENKES/PER/II/2013 program
MTPTRO merupakan bagian integral dari Program
Pengendalian TB Nasional.

Terdapat 5 kategori resistansi terhadap OAT, yaitu:

1. Monoresistance
2. Polyresistance
3. Multi Drug Resistance (MDR):
4. Extensively Drug Resistance (XDR):
5. TB Resistan Rifampisin (TB RR).

.
 Kriteria Terduga TB Resistan Obat
1. Pasien TB gagal pengobatan Kategori 2
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3
bulanpengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default)
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
MDR
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT
Pengobatan TB MDR
 Tatalaksana TB Resistan Obat Pada Anak
TB resistan obat pada anak dan remaja umumnya terjadi
sebagai akibat dari adanya kontak dengan orang dewasa
yang menderita TB resistan obat (TB resistan primer)
Metode diagnosis pada anak yang diduga TB resistan
obatadalah menggunakan tes cepat.
Pada anak dengan riwayat pengobatan TB sebelumnya
(kambuh, lost to follow up, gagal, tidak ada perbaikan
klinis) atau anak dengan gejala klinis yang sangat
mendukung TB serta ada riwayat kontak erat dengan pasien
TB MDR harus dilakukan tes cepat.
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan standar TB
RR/ MDR atau merujuk pada hasil uji kepekaan dari sumber
penularan (bila diketahui sumbernya).
KEGIATAN KOLABORASI
TBHIV
 Kegiatan kolaborasi TB-HIV
A. Membentuk mekanisme kolaborasi antara program TB dan HIV-AIDS
A.1. Penguatan koordinasi bersama program TB dan HIV di semua tingkatan
A.2. Melaksanakan surveilans TB-HIV
A.3. Melakukan perencanaan bersama TB-HIV untuk integrasi layanan TBHIV
A.4.Monitoring dan evaluasi kegiatan TB-HIV
A.5.Mendorong peran serta komunitas dan LSM dalam kegiatan TB-HIV
B. Menurunkan beban TB pada ODHA dan inisiasi ART secara dini
B.1. Intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA termasuk pada populasi kunci HIV
dan memastikan pengobatan TB yang berkualitas
B.2. Inisiasi Pengobatan Pencegahan dengan INH dan inisiasi dini ART
B.3.Penguatan PPI TB di faskes yang memberikan layanan HIV, termasuk tempat
Orang Berkumpul (Lapas/Rutan, Panti Rehabilitasi untuk Pengguna NAPZA)
C. Menurunkan beban HIV pada pasien TB
C.1 Menyediakan tes dan konseling HIV pada pasien TB
C.2 Meningkatkan Pencegahan HIV untuk pasien TB
C.3 Menyediakan Pemberian PPK pada Pasien TB-HIV
C.4 Memastikan perawatan, dukungan dan pengobatan serta pencegahan HIV pada
pasien ko-infeksi TB-HIV
C.5 Menyediakan ART bagi pasien ko-infeksi TB-HIV
PP INH untuk penderita HIV/AIDS
Inisiasi Pengobatan Pencegahan dengan INH dan inisiasi
dini ART untuk ODHA secara bermakna menurunkan
angka kejadian TB dan kematian karena infeksi TB

46
 Alur Diagnosis TB
Pada ODHA Untuk
Faskes Yang
Memiliki
PP INH dosis 300 mg/hari dan vit B6 Layanan/Akses
25mg/hari selama 6 bulan Tes Cepat TB

47
 Alur Diagnosis
TB Pada ODHA
Untuk Faskes
Yang Sulit
Menjangkau
PP INH dosis 300 mg/hari dan vit B6
25mg/hari selama 6 bulan Layanan Tes
Cepat TB

48
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB
 Upaya pencegahan pengendalian infeksi TB
dengan 4 pilar
1. Pengendalian Manajerial merupakan Komitmen,
kepemimipinan dan dukungan manajemen yang efektif
2. Pengendalian administratif adalah upaya yang dilakukan
untuk mencegah/mengurangi pajanan kuman m.
tuberkulosis kepada petugas kesehatan, pasien, pengunjung
dan lingkungan dengan menyediakan, mendiseminasikan
dan memantau pelaksanaan standar prosedur dan alur
pelayanan Strategi TEMPO (TEMukan pasien
secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati secara tepat)
3. Pengendalian lingkungan Adalah upaya peningkatan dan
pengaturan aliran udara/ventilasi dengan menggunakan
teknologi untuk mencegah penyebaran dan mengurangi/
menurunkan kadar percik renik di udara.
4. Pengendalian dengan Alat Pelindung Diri
Terimakasih