Hipoglikemia

dr. Renny Hariati, SpA; dr. James Thimoty,SpA,Mkes;

Dr. Annet Ririhena,SpA; dr. Helena Maniboey,spA
Divisi Neonatologi
Departemen I. Kesehatan Anak
FKUNCEN / RSUD Jayapura
Latar Belakang

 Hipoglikemia: berkurangnya
konsentrasi glukosa di aliran darah
 Definisi dan tatalaksana hipoglikemia
masih kontroversi
 Tahun 1940-1954bayi prematur, 4
bayi dengan ibu diabetesrentan
untuk terjadi hipoglikemia
 ....lanj. Latar Belakang …

 Transient Hypoglycaemia dan gejala

klinis yang jarang timbul dianggap
fisiologik dan tidak berbahaya

 Cornblath dkk,1959Hipoglikemi
berhubungan dengan gejala apne,
sianosis, koma dan kejang
 ....lanj. Latar Belakang …

 Haworth dkk, 1971Hipoglikemia

dengan gejala (hipoglikemia
simtomatik)long term outcome 35%
gangguan neurologik

 Hipoglikemia tanpa gejala

(hipoglikemia asimtomatik)20%
gangguan neurologik
Homeostasis Glukosa Intrauterin

 Glukosa, asam amino dan laktat

adalah zat energi pada fetus
 50% kebutuhan energi berasal dari
glukosa
 Glukosa melewati plasenta secara
difusi
 Konsentrasi glukosa bayi 70-80% dari
glukosa ibu
 … lanj. Homeostasis Glukosa dan Adaptasi…

 Enzim untuk glukoneogenesis dan

glikogenolisis dijumpai di hepar janin
pada akhir trimester 
 Enzim ini tidak aktif kecuali pada ibu
yang mengalami kelaparan
 … lanj. Homeostasis Glukosa Intrauterin…

 Perkembangan endokrin janin

didominasi insulin
 Insulin tidak melewati plasenta
 Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar
glukosa dan asam amino plasma janin
 Sel  pankreas menjadi respons
terhadap kadar glukosa pada trimester
III kehamilan
Insulin
Aktivitas metabolik Efek
-Uptake glukosa ke otot Dirangsang
-Uptake glukosa ke jaringan lemak Dirangsang
-Pengeluaran asam amino dari otot Dihambat
-Pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak Dihambat
-Glukoneogenesis Dihambat
-Ketogenesis Dihambat

Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin,

terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada
saat lahir.

World Health Organization 1997

Homeostasis Glukosa pada
Bayi Baru Lahir
 Pada saat lahir, penyediaan glukosa
berhenti

 Terjadi perubahan fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis glukosa
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

  katekolamin dengan  produksi

glukagon dan terjadi pelepasan asam
lemak dan asam amino
  glikogenolisis oleh aktivasi glycogen
synthase dengan  glukoneogenesis
  rasio insulin : glukagon
  produksi glukosa
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

 Pada jam pertama kehidupan sumber

glukosa berasal dari
glikogenbertahan kira-kira 10 jam
setelah lahir

 Sehingga mekanisme lain dibutuhkan

untuk mempertahankan kadar normal
gula darah
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

 Rasio glukagon : insulin yang tinggi

merangsang sintesis enzim yang
dibutuhkan untuk glukoneogenesis

 Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam

pertama kehidupan
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

Produksi normal glukosa oleh hati dapat

dipertahankan bila bayi mempunyai cukup :

● Cadangan glikogen dan prekursor

glukoneogenik
(asam lemak, gliserol, asam amino, dan
laktat)
● Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis dan
glukoneogenesis
● Fungsi sistem endokrin yang normal
 Glikogen

Glukosa-1-P Alur
UDP-glukosa Glukoneogenesis
Glukosa-6-P Glukosa

Fruktosa-6-P

Fruktosa-1, P-Dip

Gliseraldehida
3-P Dihidroksiaseton-P

1,3-difosfogliserat Gliserol
a-Glisero-P

Trigliserida
Fosfoenolpiruvat
Asam lemak

Piruvat Oksaloasetat

Laktat Asetil KoA

Alanin

Badan keton

Siklus asam sitrat

Definisi

 Masih kontroversi
 Data yang tidak cukup
 Hubungan yang tidak sesuai antara
kadar glukosa dan gejala
 Hasil dari beberapa penelitian tidak
dapat diaplikasikan pada semua bayi
 Kurangnya konsensus yang jelas
 … lanj. Definisi …

Pendekatan untuk menentukan

konsentrasi kadar gula darah yang
rendah berdasarkan :

● Statistik
● Metabolik
● Neurofisiologikal
● Neurodevelopmental
 Definisi Secara Statistik
 Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar
gula darah pada populasi bayi yang sehat.
 Hasilnya tergantung pada :
• Sumber sampel darah
• Metode
• Apakah whole blood atau glukosa plasma
 Belum ada penelitian secara longitudinal
 Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian
makanan
 Definisi Secara Metabolik
 Kadar gula darah ditentukan pada waktu
bayi puasa/fasted (counter-regulatory
response)
 Data masih sedikit
 Counter-regulatory response antara bayi
prematur dan bayi cukup bulan berbeda
 Kadar gula darah yang aman untuk bayi
prematur > dari bayi cukup bulan
Definisi Secara Neurofisiologikal

 Koch dkk, 1988 :  secara laten respons

evoked auditory bila kadar gula darah <
46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)

 Adanya hubungan gangguan

neurofisiologikal dengan konsentrasi glukosa
belum pasti

 Penelitian masih sedikit

World Health Organization 1997
 Definisi Secara Neurodevelopmental

Lucas dkk, 1988 :

● Penelitian pada bayi prematur

● Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45

mg/dL

● Hipoglikemia sedang berulang sangat

berhubungan dengan gangguan perkembangan
dibandingkan dengan hipoglikemia berat yang
jarang berulang
 Pengukuran Kadar Glukosa
 Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :
● akurat
● cepat dengan bahan darah yang sedikit
● sederhana

 Yang sering digunakan :

● paper reagent strips
● glucose electrodes

 Metode heksokinase  Gold Standard

 … lanj. Pengukuran Kadar Glukosa …

Faktor yang mempengaruhi kesalahan hasil

pengukuran:

 Sampel dari arteri, vena atau kapiler

 Kontaminasi zat antiseptik (alkohol) pada kulit
 Analisis yang lambat
 Polisitemia
 Glukosa plasma 18% lebih tinggi dari whole blood
 Bilirubin, asam urat dan hemolisis mempengaruhi
oksidasi glukosa
 Efektivitas skrining hipoglikemia
dengan reagent strips

Skrining reagent strips mendeteksi :

 85% dari kasus yang benar hipoglikemia

 False-positive rate 25%
 75% dari bayi yang benar normoglikemia

World Health Organization 1997

Jenis Hipoglikemia

 Hipoglikemia simtomatik
 Hipoglikemia asimtomatik
Tanda dan Gejala Hipoglikemia

 Perubahan kesadaran : iritabel, apatis,

letargi, stupor, koma
 Apnea, cyanotic spells
 Toleransi minum yang tidak baik
 Hipotermia, keringatan
 Hipotonia, tremor, kejang
 Takipnea, bradikardi
Cornblath M, et al, Pediatrics 200;105:1141-5
 Insidens Hipoglikemia
 Insidens hipoglikemia tergantung :
 definisi yang dipilih
 metode pengukuran
 populasi yang diteliti
 Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran
 8% pada bayi BMK
 15% pada bayi prematur & bayi KMK
 30% pada bayi risiko tinggi
 Bayi dengan Risiko Hipoglikemia

Berhubungan dengan faktor ibu :

 Pemberian infus glukosa intrapartum

 Pemberian obat :
 Terbutalin, Ritodrin, Propanolol
 Oral hypoglycaemic agents
 Diabetes yang tidak terkontrol
 Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus
<7,20)
 …lanj. Bayi dengan Risiko …

Berhubungan dengan faktor neonatus :

 Idiopatik atau adaptasi yang gagal

 Asfiksia
 Infeksi
 Hipotermia
 Polisitemia
 Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis
 …lanj. Bayi dengan Risiko …

 Prematur
 Gangguan perkembangan intrauterin
 Gangguan endokrin
 Inborn errors of metabolism
Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik
Kelompok risiko Mekanisme Tatalaksana
tinggi
Prematur (≤ 36 Cadangan rendah Pemberian makan
minggu) Hormon dan respons dini, frequent dan
enzim imatur adekuat
Restriksi cairan / Glukosa IV (bila
energi perlu)
Kesulitan pemberian
makan
Pertumbuhan janin Cadangan rendah Pemberian makan
terhambat (BL Hormon dan respons dini, frequent dan
<persentil 3 atau enzim imatur adekuat
clinically wasted) Kesulitan pemberian Glukosa IV (bila
makan perlu)

Roberton, 2005, 851-61

 … lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …
Kelompok risiko tinggi Mekanisme Tatalaksana
Bayi dengan ibu diabetes Hiperinsulinisme Pemberian makan dini,
(ANC buruk) frequent dan adekuat
Sindrom Beckwith – Glukosa IV (bila perlu)
Wiedermann Diazoxide
Rhesus haemolytic disease Somatostatin
Sindrom disregulasi sel Hiperinsulinisme Pankreatomi / reseksi
Islet adenoma
Adenoma sel Islet

Asfiksia perinatal Cadangan rendah Penyediaan energi yang

(membutuhkan perawatan Respons stres yang adekuat
NICU) berlebihan
Hiperinsulinisme
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian
makan

Roberton, 2005, 851-61

 … lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …

Kelompok risiko Mekanisme Tatalaksana

tinggi
Pemberian ß-bloker Respons katekolamin Pemberian makan dini,
pada ibu ditekan frequent dan adekuat
Glukosa IV (bila perlu)
Septikemia Inhibisi enzim counter- Penyediaan energi yang
regulatory adekuat
Restriksi cairan / energi
Kesulitan pemberian
makan
Inborn errors of Defek enzim Investigasi
metabolism glikogenolisis, Penyediaan energi yang
glukoneogenesis atau adekuat
oksidasi ß asam lemak

Roberton, 2005, 851-61

Batasan Operasional

Bayi dengan faktor risiko

 Skrining rutin
 Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam
setelah lahir, sebelum makan, atau
bila ada gejala klinis
 Intervensi dibutuhkan bila glukosa
plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)
 … lanj. Batasan Operasional …

Bayi yang diskrining

 Seluruh bayi dengan faktor risiko

 Bayi  2500 gram
 Bayi  4000 gram
 Bayi  gestasi 36 minggu
 GD <47 mg/dl

GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB Nutrisi oral/enteral segera:

- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari
pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit pertama), bila ada kontraindikasi oral atau
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi enteral**

GD ulang (1 jam)
GD ulang (30 menit-1jam)

GD<47mg/dL GD<36mg/dL GD36-<47mg/dL

Oral: ASI atau PASI yang

Dekstrosa  *, cara: dilarutkan dengan Dektrosa 5%
- volume  sampai maks 100
mL/kg/hari (hari pertama),
atau GD ulang (1jam)
- konsentrasi : vena perifer
maks.12,5%; umbilikal dapat
mencapai 25%,

GD>36-<47mg/dL**

GD >47mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal
 * Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8
mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai 10-12 mg/kgBB/menit
 Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,
pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,
Kortikosteroid, Diazoxide  konsul
 ** Bila ditemukan hasil GD 36 – < 47 mg/dl 2
kali berturut – turut, berikan IVFD Dekstrosa
10%, sebagai tambahan asupan per oral
Terapi Tambahan Hipoglikemia
Terapi Efek Dosis

Glukagon  glikogenolisis  30 mcg/kg/dosis bolus

 infus 1-2 mg/hari (tambahkan 1
mg glukagon ke 24 mL
Dekstrosa 10%, jalankan
dengan tetesan 1 mL/jam
dengan jalur yang terpisah
Diazoxide  sekresi insulin 15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari

Kortikosteroid  utilisasi glukosa  Hidrokortison 5-15

perifer mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau
 Prednison 2 mg/kg/hari po
Somatostatin Inhibitor insulin 5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam
dan pelepasan GH
Hipoglikemia Persisten dan Berulang

 Bila membutuhkan GIR >12

mg/kg/menit
 Menetap dan berulang di atas 3-7 hari
pertama kehidupan
 Pikirkan penyebab lain
 Berhubungan dengan penyakit berat
dengan outcome yang buruk
Pengobatan Hipoglikemia Persisten
Hipoglikemia Persisten
Glukosa <47 mg/dL setelah diberi infus
dextrose 10%, tingkatkan GIR 2 mg/kg/menit

Glukosa <47 mg/dL dan membutuhkan GIR >12

mg/kg/menit

Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2 mg/hari

Bila resisten terhadap glukagon atau GIR tidak

dapat diturunkan pertimbangkan :
Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per hari
Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari per oral
 …lanj. Penyebab Hipoglikemi …

Defisiensi Endokrin
 Hipopituitarism

 Defisiensi Growth hormone

 Defisiensi glukagon

 Defisiensi kortisol/unresponsiveness
ACTH
 …lanj. Penyebab Hipoglikemi …

Gangguan Metabolisme
Karbohidrat
 Glycogen Storage Disease type 
 Intoleransi fruktosa
 Galaktosemia
 Defisiensi sintesa glikogen
 Defisiensi Fruktose-1,6-difosfatase
 …lanj. Penyebab Hipoglikemi …

Gangguan Metabolisme Asam

Amino
 Penyakit maple syrup urine

 Propionic acidaemia
 Methylmalonic acidaemia
 Tyrosinaemia
 Defisiensi 3-hydroxy 3-methylglutaryl
CoA lyase
 …lanj. Penyebab Hipoglikemi …

Gangguan Metabolisme Asam

Lemak
 Defisiensi rantai medium acyl CoA
dehidrogenase
 Defisiensi rantai panjang acyl CoA
dehidrogenase
Evaluasi Untuk Tersangka Defisiensi
Endokrin Atau Inborn Error of
Metabolism
 Periksa insulin, c-peptide, kortisol,
growth hormone,B-hydroxybutyrate,
laktat, asam lemak bebas, T4, TSH,
asam amino
 Urin: reducing substance, keton, asam
organik
Bahan Pemeriksaan untuk Diagnosis Hipoglikemia
Berat atau Persisten
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Darah Glukosa* Konfirmasi diagnosis
Darah pH* Asidosis laktat
Laktat* Defisiensi glukosa-6-fosfatase
Defisiensi fruktosa-1,6-difosfatase
Defisiensi piruvat karboksilase
Defisiensi fosfoenolpiruvat
karboksikinase
Asidosis pada kelainan metabolisme
asam amino
Darah Metabolit Kelainan glukoneogenesis
intermedius
 Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

Roberton, 2005, 851-61

+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus.
 … lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Darah Badan keton Kelainan oksidasi ß asam lemak
(NB: kadar badan keton rendah
pada prematur, PJT dan bayi
hiperinsulinemik)
Fibroblas Aktivitas enzim Selected inborn errors of
/ leukosit metabolism
Plasma Asam lemak Kelainan oksidasi ß asam lemak

Plasma Insulin+ Hiperinsulinisme

 Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-61
 … lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …

Bahan Pemeriksaan Diagnosis

Plasma Glukagon Defisiensi hormon yang
Katekolamin terisolasi atau berhubungan
Kortikosteroid dengan yang lainnya, misal:
displasia septo-optik
Growth
hormone
Plasma Profil asam Kelainan metabolisme asam
/ urin amino amino
Urin Asam organik Kelainan oksidasi ß asam
lemak
 Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus
+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

Pencegahan Hipoglikemi
Antenatal
 Kontrol Ibu dengan diabetes
 Cegah infus glukosa dan kadar yang tinggi
pada ibu
Pascanatal
 Identifikasi bayi dengan risiko
 Skrining yang adekuat
 Pemberian minum yang dini
 Menyediakan suhu lingkungan yang normal
 Tatalaksana yang cepat dan tepat