BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ankylosing Spondylitis (spinal osteoarthritis) adalah suatu gangguan degeneratif

yang dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang. Proses

vical,thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang memngaruhi diskus intervertebralis

danfacet join.4

Spondylosis mempengaruhi 0,1-1,0 % dari populasi dunia. Penyakit ini paling

umum pada orang Eropa utara dan paling lazim banyak ditemukan di Afrika.

Ankylosing spondylosi dihubungkan dengan genetic umum ( antigen leukosit

manusia / HLA). HLA B 27 dan proses patologi pada umumnya. Kasus Spondylitis

pertama kali didokumentasikan pada tahun1691.4

Pasien ankylosing spondylitis cenderung memiliki tubuh condong ke depan, dan

berpostur menekuk ke depan karena gravitasi. Tulang belakang bisa dikoreksi melalui

prosedur pembedahan kompleks yang berisiko cedera neurologis.4

Ankylosing spondylitis juga merupakan penyakit rematik sistemik yang dapat

menyebabkan peradangan sendi dan organ-organ lain, seperti jantung, paru-paru, dan

ginjal. Ankylosing spondylitis paling umum pada pria usia muda.5

1
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Tn. Juharno Heru Warsito

Usia : 26 th

Jenis kelamin : Laki Laki

Alamat : Samirejo RT 02/ RW 04 Dawe, Kudus

2.2 Anamnesa (Aloanamnesa)

Seorang pasien laki-laki dengan usia 26 tahun tahun datang ke Poli Penyakit

Dalam pada tangal 12 Januari 2013. 2 hari sebelum pasien dirawat di Rumah sakit,

pasien merasa sakit pada bagian punggung dirasakan sekitar 5 hari. Sakit dirasakan

hilang timbul. Rasa sakit berkurang setelah beristirahat. Dan terasa kelemahan pada

daerah pinggang bawah. Selain itu pasien merasa kesulitan dalam berjalan. Keluhan lain

yang dirasa : muntah (-) , mual (-) , BAB (+) , BAK . Setelah itu pasien kePoli Penyakit

Dalam pukul 09.01 WIB.

2.3 Diagnosis

Spondilitis

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Radiologi

2.4.1.1 Gambaran thoraks (X-foto thoracolumbal)

2
2.4.1.2. Pembacaan Hasil Foto Toraks ( Vertebra Thorakolumbal)

Stuktur tulang Parotik.

Alignment baik, tak tampak listesis.

Tampak korpus vertebra thoracal 12 memipih dan sklerotik.

Pedikel, Proc.Spinosus dan transversus baik.

3
 Tampak Following corpus vertebra thoracolumbal ( Bamboo Spine

).

Tak tampak penyempitan discus dan foramen interventerbalis.

2.4.1.3. KESAN

KOMPRESI KORPUS VERTEBRA THORACAL 12

GAMBARAN ANKYLOSING SPONDILITIS

DEGENERATIF SPINE DIEASASE

4
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Spondilitis ankilosa (SA) merupakan penyakit jaringan ikat yang ditandai dengan

peradangan pada tulang belakang dan sendi-sendi yang besar, menyebabkan kekakuan

progresif,nyeri dan dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini dapat melibatkan

sendi-sendi perifer, sinovia, dan rawan sendi, serta terjadi osifikasi tendon dan ligamen yang

akan mengakibatkan fibrosis dan ankilosis tulang. Terserangnya sendi sakroiliaka merupakan

tanda khas penyakit ini. Ankilosis vertebra biasanya terjadi pada stadium lanjut dan jarang

terjadi pada penderita yang gejalanya ringan. Nama lain SA adalah Marie Strumpell disease

atau Bechterew's disease.6

Insidens

Ankilosis spondilitis dianggap sebagai penyakit rematik yang relatif jarang terjadi.

Sering terjadi pada laki-laki muda.

Umur 15-25 tahun

Dapat terjadi degan riwayat anggota keluarga dengan ankilosis spondilitis

3.2 Etiologi

Meskipun secara tepatnya penyebab ankilosis spondilitis belum diketahui, faktor

predisposisi genetik memegang peranan penting pada spondilitis ankilosis. Penyakit ini

sering ditemukan pada kelompok keluarga dengan HLA B-27, meskipun demikian tidak

5
setiap orang dengan HLA B-27 menderita spondilitis ankilosis sehingga diduga ada faktor

pemicu lainnya. 6

3.3 Pathogenesis

Berbeda dengan rheumatoid arthritis yang menyerang membran sinovial, ankylosing

spondylitis menyerang bagian dari insersi tendon, ligamen, fascia dan jaringan fibrosa kapsul

sendi dan dinamakan "entheses". Proses patologis adalah salah satu proses fibrosis progresif

dan pengerasan dalam jaringan lunak periarticular: yang dinamakan proses "enthesopathy".

Penyakit ini secara perlahan menyebar sepanjang tulang belakang yang

mempengaruhi capsul posterior facet join. Lumbal vertebra mungkin dapat terkena pada

stadium dini. Tulang vertebra juga dapat menjadi rigid atau kaku. Elemen sistemik yang

terlibat meliputi mata, paru, jantung dan kelenjar prostat.1

3.4 Gejala Klinis

Peradangan ringan sampai menengah biasanya bergantian dengan periode tanpa

gejala. Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri punggung, yang intensitasnya

bervariasi dari satu episode ke episode lainnya dan bervariasi pada setiap penderita. Nyeri

sering memburuk di malam hari.1

Kekakuan di pagi hari yang akan hilang jika penderita melakukan aktivitas,juga sering

ditemukan. Nyeri punggung dan kejang otot-ototnya seringkali bisa berkurang jika penderita

membungkukkan badannya ke depan. Karena itu penderita sering mengambil posisi

membungkuk, yang bisa menyebabkan bungkuk menetap bila tidak diobati.1

6
 Pasien dengan ankylosing spondylitis
mempengaruhi tulang belakang leher
dan dada atas. Tulang punggung pasien
telah menyatu dalam posisi tertekuk.

Pada penderita lainnya, tulang belakang dengan jelas tampak lurus dan kaku. Nyeri

punggung bisa disertai dengan hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, kelemahan

dan anemia.

Jika sendi yang menghubungkan tulang iga dan tulang belakang meradang, rasa nyeri

akan membatasi kemampuan dada untuk mengembang dan untuk menarik nafas dalam.

Kadang-kadang nyeri dimulai di sendi yang besar, seperti panggul, lutut dan bahu. 2

Sepertiga penderita mengalami serangan berulang dari peradangan mata

(iritisakut),yang biasanya tidak mengganggu penglihatan.

Pada penderita lainnya, peradangan bisa menyerang katup jantung. Jika kerusakan

tulang belakang menekan saraf atau urat saraf tulang belakang, bisa timbul mati rasa,

kelemahan atau nyeri di daerah yang dipersarafinya.2

Sindroma kauda equina (Sindroma Ekor Kuda) merupakan komplikasi yang jarang,

berupa gejala yang timbul jika kolumna tulang belakang yang meradang, menekan sejumlah

saraf yang berjalan dibawah ujung urat saraf tulang belakang.2

7
 Gejalanya berupa impotensi, inkontinensia uri di malamhari, sensasi yang berkurang

pada kandung kemih dan rektum dan hilangnya refleks mata kaki.

Manifestasi pada Tulang.

Keluhan yang umum dan karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang dan sering

menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih dari 3 bulan, disertai dengan kaku pinggang

pada pagi hari, dan membaik dengan aktivitas fisik atau bila dikompres air panas. Nyeri

pinggang biasanya tumpul dan sukar ditentukan lokasinya, dapat unilateral atau bilateral.

Nyeri bilateral biasanya menetap, beberapa bulan kemudian daerah pinggang bawah menjadi

kaku dan nyeri. Nyeri ini lebih terasa seperti nyeri bokong dan bertambah hebat bila batuk,

bersin, atau pinggang mendadak terpuntir. Inaktivitas lama akan menambah gejala nyeri dan

kaku. Keluhan nyeri dan kaku pinggang merupakan keluhan dari 75% kasus di klinik. Nyeri

tulang juksta-artikular dapat menjadi keluhan utama, misalnya entesis yang dapat

menyebabkan nyeri di sambungan kostosternal, prosesus spinosus, krista iliaka, trokanter

mayor, tuberositas tibia atau tumit. Keluhan lain dapat berasal dari sendi kostovertebra dan

manubriosternal yang menyebabkan keluhan nyeri dada, sering disalahdiagnosiskan sebagai

angina.3

Manifestasi di Luar Tulang

Manifestasi di luar tulang terjadi pada mata, jantung, paru, dan sindroma kauda

ekuina. Manifestasi di luar tulang yang paling sering adalah uveitis anterior akut, biasanya

unilateral, dan ditemukan 25--30% pada penderita SA dengan gejala nyeri, lakrimasi,

fotofobia, dan penglihatan kabur. Manifestasi pada jantung dapat berupa aorta insufisiensi,

dilatasi pangkal aorta, jantung membesar, dan gangguan konduksi. Pada paru dapat terjadi

8
fibrosis, umumnya setelah 20 tahun menderita SA, dengan lokasi pada bagian atas, biasanya

bilateral, dan tampak bercak-bercak linier pada pemeriksaan radiologis, menyerupai

tuberculosis.3

3.5 Diagnosis

3.5.1 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik menyeluruh mengungkapkan banyak tentang kesehatan

dan keadaan umum pasien. Pemeriksaan termasuk ulasan terhadap riwayat

medis dan keluarga pasien.Palpasi untuk menentukan kelainan tulang belakang,

daerah dengan nyeri tekan, dan spasme otot.8

3.5.2 Pemeriksaan neurologis

Pemeriksaan neurologis dengan memeriksa gejala-gejala pasien termasuk

nyeri, kebas, paresthesias, sensasi, motoris, spasme otot, kelemahan, gangguan

perut, dan kandung kemih.Pemeriksaan range of motion, mengukur tingkatan

sampai sejauh mana pasien dapat melakukan gerak fleksi, ekstensi, miring ke

lateral, dan rotasi tulang belakang.8

3.5.3 Pencitraan

Radiografi (x-rays) dapat memperlihatkan berkurangnya diskus vertebralis

dan osteofit. Namun tidak sejelas CT-scan atau MRI.CT-scan dapat digunakan

untuk mengungkap adanya perubahan tulang yang berhubungan dengan

spondylosis.MRI mampu memperlihatkan kelainan diskus, ligament, dan nervus.7

3.5.4 Kriteria Diagnosis

Untuk memudahkan menegakkan diagnosis telah dibuat kriteria-kriteria

tertentu; umumnya berdasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan radiologis.

Kriteria diagnostik pertama yang dibuat adalah kriteria Roma yang dibuat pada

9
 tahun 1961, kemudian disusul dengan munculnya kriteria New York pada tahun

1966 dan akhirnya muncul kriteria yang terakhir yaitu kriteria New York yang

mengalami modifikasi pada tahun 1984.6

Modifikasi kriteria New York (1984) terdiri dari :

1. Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan

olah raga dan tidak menghilang dengan istirahat.

2. Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal rnaupun sagital.

3. Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis

kelamin.

4. Sacroiliitas bilateral grade 2-4.

5. Sacroiliitis unilateral grade 3-4.

Diagnosis ankylosing spondylitis definitif apabila terdapat sacroiliitis

unilateral grade 3-4 atau sacroiliitis bilateral grade 2-4 disertai dengan salah satu

gejaia klinis di atas.6

3.6 Penegakan Diagnosis Radiologi

Radiografi yang paling penting teknik pencitraan untuk deteksi, diagnosis, dan

tindak lanjut pemantauan pasien dengan ankylosing spondylitis. Morfologi tulang secara

keseluruhan dan kalsifikasi halus dan ossifications bisa ditunjukkan baik secara

radiografi. Diagnosis dapat dibuat jika fitur radiografi khas dari ankylosing spondylitis

hadir.8

3.6.1 X foto polos:

Sakroiliitis terjadi di awal perjalanan dari ankylosing spondylitis dan

dianggap sebagai ciri dari penyakit.Radiografi, tanda paling awal

adalahkesuraman dari sendi.Sendi awalnya melebar sebelum akhirnya

10
menyempit.Erosi tulang subchondral di sisi iliaka dari sendi terlihat, ini diikuti

oleh sclerosis subchondral dan proliferasi tulang (lihat gambar di bawah).

Gambar 2.1. Bilateral sakroiliitis.Radiograf frontal menunjukkan erosi sacroiliac bilateral

bersama dan iliaka sclerosis sisi subchondral.

Sakroiliitis yang terlihat di Ankylosing Spondylosis biasanya bilateral,

simetris, dan secara bertahap progresif selama bertahun-tahun.Lesi menunjukkan

perubahan progresif yaitu blurring pada permukaan tulang subchondral menjadi

erosi ireguler pada tepi sendi sakroiliaka (pseudowidening) untuk sclerosis,

penyempitan, dan akhirnya fusi.6

Erosi tulang subchondral dari sendi sakroiliaka biasanya terlihat dini di

bagian bawah sendi (karena bagian ini dipagari oleh sinovium) dan di sisi iliaka

(karena tulang kartilago ini meliputi sisi sendi).6

Tanda-tanda radiografi Ankylosing Spondylosis adalah akibat enthesitis,

terutama dari anulus fibrosus. Tanda-tanda radiografi awal termasuk squaring

dari badan vertebra yang disebabkan oleh erosi dari margin superior dan inferior,

yang mengakibatkan hilangnya kontur cekung normal dari permukaan anterior

badan vertebra (lihat gambar bawah). Lesi inflamasi pada entheses tulang

belakang dapat mengakibatkan sclerosis dari margin superior dan inferior badan

vertebra, disebut sudut mengkilap (Romanus lesi).6

11
 Gambar. 2.2 Antero posterior
radiografi tulang belakang pasien
dengan ankylosing spondylitis.
Pengerasan fibrosus anulus di
berbagai tingkat dan squaring dari
badan vertebra dapat diamati
Radiograf lateral menunjukkan erosi s
udut anterior pada T12 dan L1 tubuh
vertebralis.Tanda sudut khas mengkil
ap (atau lesi Romanus) hadir (panah).

Gambar. Panah menunjukkan fused sendi sakroiliaka18

12
 Gambar : Bamboo spine

Panah putih: sindesmofit,panah hitam: fused sendi sakroiliaka

3.6.2 CT SCAN

CT scan dari sendi Sakroiliaka, tulang belakang, dan sendi perifer dapat

mengungkapkan bukti sakroiliitis awal, erosi, dan enthesitis yang tidak jelas pada

radiografi standar. Fitur seperti erosi sendi, sclerosis subchondral (lihat gambar

bawah),dan ankilosis tulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan dari

13
 pada radiografi, namunbeberapa varian normal sendi sacroiliaka dapat

mensimulasikan fitur sakroiliitis.6

Bilateral sakroiliitis. Aksial CT

scan menunjukkan erosi dan iliaka scle
rosis sisisubchondral sendi-
sendi sacroiliac

Ektasia dural. Aksial postmyelographic

CT scan menunjukkan dural menonjol
ektasia dengan scalloping dari vertebra
yang berdekatan.

3.6.3 MRI

MRI mungkin memiliki peran dalam diagnosis awal sakroiliitis.Deteksi

peningkatan sinovial pada MRI ditemukan berkorelasi dengan aktivitas penyakit,

yang diukur dengan penanda laboratorium inflamasi.MRI telah ditemukan untuk

menjadi lebih unggul CT scan dalam mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi

14
 tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI juga sensitif dalam penilaian

aktivitas penyakit yang relatif dini.5

Pseudoarthrosis. Sagital T1-tertimbang Pseudoarthrosis (pasien yang

MRI menunjukkan lesi T11-T12 sama seperti pada gambar
diskovertebral menonjol (panah) dengan sebelumnya).
keterlibatan elemen posterior (kepala
panah)

15
 Gambar. MRI menunjukkan sacroiliitis bilateral pada penderita ankylosing spondyylitis,

dengan panah mengindikasikan subchondral bone edema.

Gambar MRI pada Ankilosis Spondilitis menunjukkan

A. Lesi Romanus

B. Proses edema spinous

16
 C. Facet joint enthesitis/osteitis

D. End-plate edema

MRI lebih sensitif dibandingkan baik radiografi atau CT scan dalam

mendeteksi perubahan awal tulang rawan dan edema sumsum tulang dari sendi-

sendi sacroiliaka.Meskipun sensitif dalam mendeteksi sakroiliitis, MRI tidak

spesifik untuk mendiagnosis ankylosing spondylitis sebagai penyebab

sakroiliitis.5

3.6.5 Nuclear Imaging

Skintigrafi tulang mungkin membantu untuk pasien dengan ankylosing

spondylitis yang disarankan dalam temuan foto toraks normal atau samar-samar.

Skintigrafi memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas rendah dalam

diagnosis sakroiliitis.4

17
3.7 Pengobatan

Tujuan perawatan untuk ankilosis spondilitis hampir sama dengan rheumatoid

arthritis:

1. Pertimbangan psikologis

Perlu diinformasikan bahwa kurang dari sepertiga orang dewasa muda akan

berkembang ankilosis spondilitis (gambaran ankilosis spondilitis).mereka juga

membutuhkan dukungan psikologis dalam menerima pentingnya perkembangan

bentuk tubuh yang lebih baik dan harus melakukan exercise setiap hari.3

2. Terapi obat-obatan

Meskipun salisilat adalah obat paling aman dari golongan anti inflamasi non-

steroid (AINS), tetapi biasanya tidak begitu efektif pada ankilosis spondilitis. Dari

banyak NSAID yang tersedia, indometasin lebih tepat. Meskipun demikian pada masa

yang akan datang, dapat digantikan oleh obat yang lebih baru. Pada pasien dimana

indometasin tidak dapat ditolelir dengan baik, phenylbutazone dapat digunakan. Perlu

diwaspadai karena toksisitas jangka panjang menyebabkan depresi sumsung tulang

dan ulkus peptikum. Kortikosteroid efektif pada penyakit ini.3

3. Terapi radiasi

Terapi radiasi dapat mengurangi rasa sakit. Terapi terapi radiasi tidak lagi

direkomendasikan sejak terbukti berpotensial menginduksi anemia aplastik atau

leukemia.2

4. Peralatan ortopedi

Contohnya : spinal braces untuk mencegah fleksi deformitas pada tulang belakang.

18
 5. Terapi fisik

Terapi fisik penting untuk melatih mengurangi rasa nyeri. Terapi ini dilakukan selama

hidupnya. berenang dapat bermanfaat sebagai terapi fisik.

6. Operasi bedah ortopedi

Tujuan utama terapi bedah adalah untuk mencegah deformitas tulang belakang yang

lebih berat.

3.8 Prognosis

Prognosis dari SA sangat bervariasi dan susah diprediksi. Secara umum, penderita

lebih cenderung dengan pergerakan yang normal daripada timbulnya restriksi berat.

19
Keterlibatan ekstraspinal yang progresif merupakan determinan penting dalam menentukan

prognosis. Beberapa survei epidemiologis menunjukkan bahwa apabila penyakitnya ringan,

berkurangnya pergerakan spinal yang ringan, dan berlangsung dalam 10 tahun pertama maka

perkembangan penyakitnya tidak akan memberat. Keterlibatan sendi-sendi perifer yang berat

menunjukkan prognosis buruk. Sebagian besar penderita dengan SA memperlihatkan keluhan

serta perlangsungan yang ringan dan dapat dikontrol sehingga dapat menjalankan tugas dan

kehidupan sosial dengan baik. 2

Secara umum, wanita lebih ringan dan jarang progresif serta lebih banyak

memperlihatkan keterlibatan sendi-sendi perifer. Sebaliknya, bamboo spine lebih sering

terlihat pada pria. Terdapat dua gambaran yang secara langsung berpengaruh terhadap

morbiditas, mortalitas, dan prognosis. Keduanya dianggap sebagai akibat dari trauma, baik

yang tidak disadari maupun trauma berat. Awalnya, terjadi lesi destruksi pada salah satu

diskovertebra, biasa terjadi pada segmen spinal yang bisa dilokalisir, dan ditandai dengan

nyeri akut atau berkurangnya tinggi badan yang mendadak. Skintigrafi dan tomografi tulang

memperlihatkan kelainan, baik elemen anterior maupun posterior. Imobilisasi yang tepat dan

diperpanjang dapat memberikan penyembuhan pada sebagian besar kasus. Komplikasi kedua

yang menyusul trauma berat maupun yang ringan berupa fraktur yang dapat menyebabkan

koropresi komplit atau inkomplit. 2

20
 BAB IV

KESIMPULAN

Ankylosing spondylitis adalah proses degeneratif yang dapat mengenai daerah

cervical, thoracal, dan lumbal dari tulang belakang dengan mempengaruhi diskus

intervertebralis dan facet joint. Pada pemeriksaan radiografi (x-ray) dapat memperlihatkan

berkurangnya tebal diskus intervertebralis dan tampak adanya osteofit.2

Pemeriksaan dengan ct-scan dilakukan jika pada x-foto polos tampak

normal. Erosi sendi, sclerosis subchondral, dan ankilosis tulang yang divisualisasikan lebih

baik pada CT scan daripada dengan radiografi. MRI lebih unggul dari CT scan dalam

mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI

juga sensitif dalam penilaian aktivitas penyakit yang relatif dini.4

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Apley A Graham, Solomon Louis. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 6th

ed. London: English Book Society/Butterworths, 41-43

2. Robert Bruce Salter, Text Book Of Disorders And Injuries Of The

Musculoskeletal System, 1983. p 201

3. Sjamsjulhidayat R., Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta, 2004,

Hlm 913

4. http://www.medicinenet.com/ankylosing_spondylitis/article.htm

5. http://www.kesimpulan.com/2009/05/spondilitis-ankilosa-sa.html

6. http://medicafarma.blogspot.com/2009/04/spondilitis-ankilosa.html

7. http://emedicine.medscape.com/article/1263287-overview

8. http://www.thirdage.com/health-wellness/ankylosing-spondylitis-marie-strumpell-

disease

22