DATA KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS : .

MENGALAMI JENIS
UMUR
NO DESA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA KELAMIN
( TH )
SEJAK TAHUN (L/P )

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

PEMEGANG PROGRAM
KESEHATAN JIWA
( )
NIP :
SEHATAN JIWA KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DATA PASUNG PERNAH DIRAWAT

TIDAK
SEJAK KAPAN DIPASUNG
DIKURUNG
DIPASUNG DIPASUNG ATAU TAHUN DIMANA
DIRUANGAN
DIKURUNG
7 8 9 10 11 12

.
MENGETAH
KEPALA PUSKESMAS
( ..
NIP :
 RUTIN
BEROBAT
NAMA
OBAT
YA TIDAK

13 14 15

.., .., .., 2017

MENGETAHUI
KESMAS
....)