2
B. KONSEP KEPERAWATAN HIPERGLIKEMIA
1. Pengkajian
Pengkajian Primer
a. Airway : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda
asing yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot
bantu pernafasan
c. Circulation : kaji nadi, biasanya nadi menurun.
d. Disability : Lemah,letih,sulit bergerak,gangguan istirahat tidur.
Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun,
gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi
/disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,
kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk
(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
3
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa
hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen,
muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parestesi, gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun
(koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi
pernapasan meningkat
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernapas.
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan
(diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin,penurunan masukan oral,status hipermetabolisme.
3. Rencana Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernapas.
Kriteria Hasil :
4
1. Pola nafas pasien kembali teratur.
2. Respirasi rate pasien kembali normal.
3. Pasien mudah untuk bernafas.
Intervensi:
1) Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal.
2) Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural.
3) Penghisapan untuk pembuangan lendir.
4) Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam bernafas.
5) Kolaborasi dalam pemberian therapi medis
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan
(diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
Kriteria Hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Turgor kulit dan capillary refill baik
3. Keseimbangan urin output
4. Kadar elektrolit normal
5. GDS normal
Intervensi :
1) Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan setiap jam
2) Observasi kepatenan atau kelancaran infuse
3) Monitor TTV dan tingkat kesadaran tiap 15 menit, bila stabil lanjutkan
untuk setiap jam
4) Observasi turgor kulit, selaput mukosa, akral, pengisian kapiler
5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :
Pemberian therapi insulin
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin,penurunan masukan oral,status hipermetabolisme.
Kriteria hasil ;
BB yang optimal
Intervensi:
1) Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Tentukan program diet dan pola makan dan bandingkan makanan yang di
habiskan
5
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen,muntahan makanan
yang belum di cerna.
4) Berikan makanan yang mengandung nutrient kemudian upayakan
pemberian yang lebih padat yang dapat di toleransi
5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang sudah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan yang mencakup tindakan
tindakan independen (mandiri) dan kolaborasi.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak. Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak
kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan,
serta apakah perlu dilakukan perubahan intervensi.
DAFTAR PUSTAKA
6
Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan Pertama,
Sustrani Lanny Dkk. 2004. Diabetes. Jakarta : PT. Gramedia Pustaka Utama