PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 04 Mei 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 16 Mei 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 20 Juni 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 11 Juli 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 08 Agustus 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 02 September 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 05 September 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 18 Oktober 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GEMBONG
JL.Raya serang Serang km 32 Desa Gembong
Email pkmgembong@gmail.com

FORMAT MONITORING KELAS BUBAL

Nama Pelaksana Program: Bd. Kricer Mataniari

Tanggal Pelaksana : 20 Oktober 2017

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1 Apakah kelas BUBAL berjalan sesuai jadwal?

2 Apakah ibu balita hadir pada kelas BUBAL?

3 Apakah kelas ibu balita berpindah tempat?

4 Apakah kelas ibu balita terdapat stimulasi tumbuh

kembang?

Jumlah 4 -

Kepala Puskesmas Gembong Penanggung Jawab UKM

Dr.Hj. Sulastri H. Prahara Bintang.S Skm

NIP. 197806022008012017 NIP. 19640118198601002