Anda di halaman 1dari 9

HASIL SURVEI DAN TINDAK LANJUT SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

BULAN :
HASIL SURVEI
NO TANGGAL INDIKATOR SURVEI TINDAK LANJUT
PUAS TIDAK PUAS SARAN/KELUHAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

Mengetahui PENANGGUNG JAWAB SURVEI


Kepala Puskesmas
Pensus Purba AM.Kep ________________________
Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
JADWAL MONITORING INVENTARIS PUSKESMAS

BULAN
NO
JA FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES PARAF KETERENGAN(kondisi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui PENANGGUNG JAWAB


Kepala Puskesmas

Pensus Purba AM.Kep ________________________


Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI
BULAN :

INFORMASI YANG DIBERIKAN


NO TANGGAL NAMA ALAMAT
HAK&KEWAJIBAN PASIEN JADWAL&JENIS PELAYANAN ALUR PENDAFTARAN &PELAYANAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
22
23

Mengetahui KOORDINATOR PENDAFTARAN


Kepala Puskesmas
Pensus Purba AM.Kep ________________________
Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
MONITORING RUJUKAN PASIEN POLI .............................
BULAN :
STATUS JAMINAN KESEHATAN DIAGNOSA DIRUJUK KE
NO NAMA UMUR ALAMAT NO REKAM MEDIS UMUM BPJS (NO BPJS)

Mengetahui
Kepala Puskesmas
Pensus Purba AM.Kep
Nip : 19610423 198308 1 001
TINDAK LANJUT MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

BULAN :

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT HAMBATAN DALAM PELAYANAN UPAYA MENAGATASI HAMBATAN