HASIL SURVEI DAN TINDAK LANJUT SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

BULAN :
HASIL SURVEI
NO TANGGAL INDIKATOR SURVEI TINDAK LANJUT
PUAS TIDAK PUAS SARAN/KELUHAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

WAKTU PELAYANAN

PEMBERIAN PELAYANAN

ALUR PELAYANAN

Mengetahui PENANGGUNG JAWAB SURVEI

Kepala Puskesmas
 Pensus Purba AM.Kep ________________________
Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
 JADWAL MONITORING INVENTARIS PUSKESMAS

BULAN
NO
JA FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES PARAF KETERENGAN(kondisi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Mengetahui PENANGGUNG JAWAB

Kepala Puskesmas

Pensus Purba AM.Kep ________________________

Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
 BUKTI PELAKSANAAN PEMBERIAN INFORMASI
BULAN :

INFORMASI YANG DIBERIKAN

NO TANGGAL NAMA ALAMAT
HAK&KEWAJIBAN PASIEN JADWAL&JENIS PELAYANAN ALUR PENDAFTARAN &PELAYANAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
22
23

Mengetahui KOORDINATOR PENDAFTARAN

Kepala Puskesmas
 Pensus Purba AM.Kep ________________________
Nip : 19610423 198308 1 001 Nip :
 MONITORING RUJUKAN PASIEN POLI .............................
BULAN :
STATUS JAMINAN KESEHATAN DIAGNOSA DIRUJUK KE
NO NAMA UMUR ALAMAT NO REKAM MEDIS UMUM BPJS (NO BPJS)

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 Pensus Purba AM.Kep
Nip : 19610423 198308 1 001
 TINDAK LANJUT MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

BULAN :

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT HAMBATAN DALAM PELAYANAN UPAYA MENAGATASI HAMBATAN