LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. DEFINISI
1. Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak
yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
2. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
3. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a) Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
Perdarahan intraserebral
Perdarahan subaraknoid
b) Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali
oleh serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada
48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a) Aterosklerosis
b) Hyperkoagulasi pada polysitemia
c) Arteritis( radang pada arteri )
d) Emboli

2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a) Hipertensi yang parah.
b) Cardiac Pulmonary Arrest
c) Cardiac output turun akibat aritmia

4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang Homonimus Hemianopsia
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
3. CT scan
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
5. EEG
6. Pemeriksaan laboratorium

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
 Pengobatan Konservatif
a) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c) Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d) Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
2. Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
3. Keluhan utama
4. Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
5. Riwayat penyakit sekarang
6. Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas
7. Riwayat penyakit dahulu
8. Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
9. Riwayat penyakit keluarga
10. Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

Pengumpulan data
1. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
2. Sirkulasi
 Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.
Dan hipertensi arterial.
3. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
6. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
7. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
8. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
9. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
10. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
 K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
Perfusi jaringan tindakan keperawatan Intrakranial Pressure (ICP)
serebral b.d selama 3 x 24 jam, Monitoring (Monitor tekanan
aliran darah ke diharapkan suplai intrakranial)
otak terhambat. aliran darah keotak Berikan informasi kepada keluarga
lancar dengan kriteria Set alarm
hasil: Monitor tekanan perfusi serebral
NOC : Catat respon pasien terhadap stimuli
Circulation status Monitor tekanan intrakranial pasien dan
Tissue Prefusion : respon neurology terhadap aktivitas
cerebral Monitor jumlah drainage cairan
Kriteria Hasil : serebrospinal
1. mendemonstrasikan Monitor intake dan output cairan
status sirkulasi yang Restrain pasien jika perlu
ditandai dengan : Monitor suhu dan angka WBC
Tekanan systole Kolaborasi pemberian antibiotik
dandiastole dalam Posisikan pasien pada posisi semifowler
rentang yang Minimalkan stimuli dari lingkungan
diharapkan Terapi oksigen
Tidak ada 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
ortostatikhipertensi 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Tidk ada tanda tanda 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
peningkatan tekanan 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
intrakranial (tidak dan sistem humidifier
lebih dari 15 mmHg) 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
2. mendemonstrasikan pentingnya pemberian oksigen
kemampuan kognitif 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
yang ditandai dengan:7. Monitor respon klien terhadap
berkomunikasi dengan pemberian oksigen
jelas dan sesuai 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai
dengan kemampuan oksigen selama aktifitas dan tidur
menunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
 yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi
verbal b.d selama 3 x 24 jam, dari / ke klien
penurunan diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien
sirkulasi ke otak mampu untuk dengan penuh perhatian
berkomunikasi lagi 3. Gunakan kata-kata sederhana dan
dengan kriteria hasil: pendek dalam komunikasi dengan klien
- dapat menjawab 4. Dorong klien untuk mengulang kata-
pertanyaan yang kata
diajukan perawat 5. Berikan arahan / perintah yang
- dapat mengerti sederhana setiap interaksi dengan klien
dan memahami 6. Programkan speech-language
pesan-pesan melalui teraphy
gambar 7. Lakukan speech-language teraphy
- dapat setiap interaksi dengan klien
mengekspresikan
perasaannya secara
verbal maupun
nonverbal
3 Defisit Setelah dilakukan NIC :
perawatan diri; tindakan keperawatan Self Care assistance : ADLs
mandi,berpakaia selama 3x 24 jam, Monitor kemempuan klien untuk
n, makan, diharapkan kebutuhan perawatan diri yang mandiri.
toileting b.d mandiri klien Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
kerusakan terpenuhi, dengan bantu untuk kebersihan diri,
neurovaskuler kriteria hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
NOC : makan.
Self care : Activity of Sediakan bantuan sampai klien mampu
Daily Living (ADLs) secara utuh untuk melakukan self-care.
Kriteria Hasil : Dorong klien untuk melakukan aktivitas
Klien terbebas dari bau sehari-hari yang normal sesuai
badan kemampuan yang dimiliki.
Menyatakan Dorong untuk melakukan secara
kenyamanan terhadap mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
kemampuan untuk tidak mampu melakukannya.
melakukan ADLs Ajarkan klien/ keluarga untuk
Dapat melakukan mendorong kemandirian, untuk
ADLS dengan memberikan bantuan hanya jika pasien
bantuan tidak mampu untuk melakukannya.
- Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
 kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan NIC :
mobilitas fisik tindakan keperawatan Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan selama 3x24 jam, Monitoring vital sign sebelm/sesudah
neurovaskuler diharapkan klien latihan dan lihat respon pasien saat
dapat melakukan latihan
pergerakan fisik Konsultasikan dengan terapi fisik
dengan kriteria hasil : tentang rencana ambulasi sesuai
Joint Movement : dengan kebutuhan
Active Bantu klien untuk menggunakan tongkat
Mobility Level saat berjalan dan cegah terhadap
Self care : ADLs cedera
Transfer performance Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
Kriteria Hasil : lain tentang teknik ambulasi
Klien meningkat dalam Kaji kemampuan pasien dalam
aktivitas fisik mobilisasi
Mengerti tujuan dari Latih pasien dalam pemenuhan
peningkatan mobilitas kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
Memverbalisasikan kemampuan
perasaan dalam Dampingi dan Bantu pasien saat
meningkatkan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
kekuatan dan ADLs ps.
kemampuan Berikan alat Bantu jika klien
berpindah memerlukan.
Memperagakan 1 Ajarkan pasien bagaimana merubah
penggunaan alat posisi dan berikan bantuan jika
Bantu untuk diperlukan
mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan NIC :
efektif tindakan perawatan Airway Management
berhubungan selama 3 x 24 jam, Buka jalan nafas, guanakan teknik
dengan diharapkan pola nafas chin lift atau jaw thrust bila perlu
penurunan pasien efektif dengan Posisikan pasien untuk
kesadaran kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi
- Menujukkan jalan Identifikasi pasien perlunya
nafas paten ( tidak pemasangan alat jalan nafas buatan
merasa tercekik, Pasang mayo bila perlu
irama nafas normal, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
frekuensi nafas Keluarkan sekret dengan batuk atau
normal,tidak ada suction
suara nafas tambahan Auskultasi suara nafas, catat
 - NOC : adanya suara tambahan
Respiratory status : Lakukan suction pada mayo
Ventilation Berikan bronkodilator bila perlu
Respiratory status : Berikan pelembab udara Kassa
Airway patency basah NaCl Lembab
Vital sign Status Atur intake untuk cairan
Kriteria Hasil : mengoptimalkan keseimbangan.
Mendemonstrasikan Monitor respirasi dan status O2
batuk efektif dan
suara nafas yang Oxygen Therapy
bersih, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan secret
sianosis dan dyspneu trakea
(mampu Pertahankan jalan nafas yang paten
mengeluarkan Atur peralatan oksigenasi
sputum, mampu Monitor aliran oksigen
bernafas dengan Pertahankan posisi pasien
mudah, tidak ada Onservasi adanya tanda tanda
pursed lips) hipoventilasi
Menunjukkan jalan Monitor adanya kecemasan pasien
nafas yang paten terhadap oksigenasi
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada
suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan
6 Resiko Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
kerusakan tindakan perawatan Anjurkan pasien untuk menggunakan
integritas kulit selama 3 x 24 jam, pakaian yang longgar
b.d immobilisasi diharapkan pasien Hindari kerutan padaa tempat tidur
fisik mampu mengetahui Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan mengontrol dan kering
resiko dengan kriteria Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
hasil : setiap dua jam sekali
NOC : Tissue Integrity Monitor kulit akan adanya kemerahan
: Skin and Mucous Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Membranes pada derah yang tertekan
Kriteria Hasil : Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Integritas kulit yang Monitor status nutrisi pasien
 baik bisa
- Memandikan pasien dengan sabun
dipertahankan dan air hangat
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan NIC:
berhubungan tindakan perawatan Aspiration precaution
dengan selama 3 x 24 jam, Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
penurunan diharapkan tidak dan kemampuan menelan
tingkat terjadi aspirasi pada Monitor status paru
kesadaran pasien dengan kriteria Pelihara jalan nafas
hasil : Lakukan suction jika diperlukan
NOC : Cek nasogastrik sebelum makan
Respiratory Status : Hindari makan kalau residu masih
Ventilation banyak
Aspiration control Potong makanan kecil kecil
Swallowing Status Haluskan obat sebelumpemberian
Kriteria Hasil : Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
Klien dapat bernafas makan
dengan mudah, tidak
irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu
menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi,
dan
mampumelakukan
oral hygiene
Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
 merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan NIC : Environment Management
berhubungan tindakan perawatan (Manajemen lingkungan)
dengan selama 3 x 24 jam, Sediakan lingkungan yang aman untuk
penurunan diharapkan tidak pasien
tingkat terjadi trauma pada Identifikasi kebutuhan keamanan
kesadaran pasien dengan kriteria pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
hasil: fungsi kognitif pasien dan riwayat
NOC : Risk Kontrol penyakit terdahulu pasien
Kriteria Hasil : Menghindarkan lingkungan yang
Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
cedera perabotan)
Klien mampu Memasang side rail tempat tidur
menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman
cara/metode dan bersih
untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat
injury/cedera yang mudah dijangkau pasien.
Klien mampu Membatasi pengunjung
menjelaskan factor Memberikan penerangan yang cukup
resiko dari Menganjurkan keluarga untuk
lingkungan/perilaku menemani pasien.
personal Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Mampumemodifikasi Memindahkan barang-barang yang
gaya hidup dapat membahayakan
untukmencegah injury Berikan penjelasan pada pasien dan
Menggunakan fasilitas keluarga atau pengunjung adanya
kesehatan yang ada perubahan status kesehatan dan
- Mampu mengenali penyebab penyakit.
perubahan status
kesehatan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo