DAFTAR PERTANYAAN

1. Apakah dirumah anda ada fasilitas MCK?

Ada
Tidak
Jika jawaban ya, silahkan dilanjut ke pertanyaan nomor 5

2. Jika jawaban no. 1 tidak, dimanakah anda melaksanakan kegiatan Mandi

Cuci Kakus?
Saluran
Irigasi
Sungai
Pantai
Kebun
Lainnya,
disebutkan..

3. Apakah anda mempunyai keinginan untuk memiliki fasilitas MCK di rumah?

Ya
Tidak, sebutkan alasannya ..

4. Apa yang menjadi penghambat saudara untuk membangun MCK di

rumah? (jawaban bisa lebih dari satu )
Tidak mempunyai uang
Keterbatasan lahan
Kesulitan mengakses air bersih
Lainnya, sebutkan

5. Apakah dilingkungan anda terdapat MCK umum?

Ya
Tidak

6. Apakah jarak MCK dari rumah anda terasa jauh?

Ya
Tidak

7. Jika iya, berapa jarak dari rumah anda

?
(a) 0 30 meter
(b) 31 60 meter
(c) 61 100 meter
(d) > 100 meter

8. Apakah anda sudah memanfaatkan MCK umum yang telah di bangun?

Ya
Tidak
Kalau ya, berapa kali dalam sehari anda mengakses MCK?...........
9. Jika tidak, apa alasannya? ( jawaban boleh lebih dari
` satu ) Membayar retribusi
Jauh dari rumah
Air tidak ada
Tidak ada penerangan
Ruangan sempit, pengap, banyak nyamuk
WC rusak
Bau
Tidak diperbolehkan oleh pemilik lahan
Lainnya sebutkan.

01. Apakah dalam penggunaan MCK anda sering mengantri?

Ya
Tidak

11. Apakah ada pengelola dalam keberlanjutan fasilitas MCK?

Ya, ada
Tidak ada

12. Apakah anda ikut terlibat dalam pemeliharaan fasilitas sanitasi?

Ya,
Tidak

13. Kalau iya, dalam bentuk apa?

Menjaga kebersihan
MCK Bantuan keuangan
Merawat MCK yang ada

14. Berapa sering MCK dibersihkan?

(a) Tiap hari
(b) Tiap minggu
(c) Tiap bulan
(d) Tidak tentu

15. Apakah anda puas dengan MCK yang telah dibangun?

Ya, puas
Tidak , biasa saja
Kalau tidak, sebutkan alasannya...................................

16. Menurut saudara apakah pembangunan MCK ini bermanfaat atau tidak?
Ya, sangat bermanfaat
Tidak, biasa saja

17. Apakah jumlah fasilitas MCK saat ini memenuhi kebutuhan masyarakat yang
ada?
Ya,
Tidak
18. Apakah saudara mengharapkan pembangunan fasilitas MCK lagi di
lingkungan anda?
Ya, mengharapkan
Tidak

Jika tidak, sebutkan alasannya ....................................

19. Jika anda memiliki septic tank (tangki septik), berapa jarak septic tank
(tangki septic) dengan sumber air bersih (misalnya sumur)?
a. 1-3 meter
b. 4-6 meter
c. 7-9 meter
d. 10 meter
e. Tidak ada septic tank (tangki septik)

20.Jamban (Sarana pembuangan Kotoran)

a.Tidak ada
b.Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai / ko la1
c.Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/ko lam
d.Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septik tank
e.Ada, leher angsa, septik tank