DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI BAB IX

A. Dokumen
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian.
3. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.
4. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
6. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7. SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
10. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko.
11. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut.
12. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut.
13. SK tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
14. SPO tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
15. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya.
16. Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
17. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
18. SK tentang standar layanan klinis
19. SPO layanan klinis,
20. Bukti monitoring pelaksanaan standar
21. SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
22. SK tentang penyusunan standar
23. SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
24. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
25. SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
26. SPO layanan klinis di puskesmas
27. SK tentang indikator mutu layanan klinis
28. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
29. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
30. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
31. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
32. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
33. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
34. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
35. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim
36. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
37. Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
38. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodic
 39. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
40. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
41. Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
42. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
43. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
44. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
45. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
46. SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
47. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
48. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
49. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

B. Dokumen Telusur
1. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
2. Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
3. Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
4. Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
5. Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
6. Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut
8. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya.
9. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
10. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan criteria pemilihan yang jelas.
11. Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik.
12. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
13. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana.
14. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan.
15. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
16. Bukti monitoring pelaksanaan standar
17. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
18. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
19. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
20. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodic
21. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
22. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
23. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodic
24. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
 25. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
26. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
27. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
28. Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
29. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
30. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
31. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
32. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

C. SK
1. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
2. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
3. SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus).
4. SK tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
5. SK tentang standar layanan klinis
6. SK tentang penyusunan standar
7. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
8. SK tentang indikator mutu layanan klinis
9. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
10. SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
11. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim
12. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
13. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
14. SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

D. Pedoman

E. SPO
1. SPO penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
2. SPO tentang indikator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.
3. SPO layanan klinis,
4. SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
5. SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
6. SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
7. SPO layanan klinis di puskesmas
8. SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
F. KAK
1. Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
2. Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

G. Dokumen Eksternal
1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation peer review) mutu klinis
2. Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan SPO layanan klinis
3. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
4. Pedoman pemeriksaan penunjang medic
5. Pedoman pengobatan dasar
6. Pedoman pengobatan rasional
7. Pedoman PI/UP