SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK. UWKS / RSUD BANGIL KAB.PASURUAN

Nama Dokter Muda :

NPM :

Dokter Penguji/ Pembimbing :

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : NO. CM :

Jenis Kelamin : Ruangan:

Umur : Tgl MRS :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :

Suku :

Agama :

Status marital :

Pekerjaan :

SUBYEKTIF

DATA DASAR

AUTO / HETEROANAMNESA

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit terdahulu :

Riwayat pengobatan :

Riwayat intoksikasi :

Riwayat sosial ekonomi :

OBYEKTIF (O)
1
STATUS NEUROLOGIK

A. Kesan Umum :
- Kesadaran :
Kwalitatif : ( composmentis/apatis/somnolen/sopor/subkoma/koma )
Kwantitatif: G.C.S :
- Pembicaraaan : Disartri :
Monoton :
Scanning :
Afasia : Motorik :
Sensorik :
Amnestik :

- Kepala : -Bentuk/besar : Muka : - Mask (topeng) :

-Asimetri : - Myopathik :

-Sikap paksa : - Fullmoon :

- Torticollis : - Lini-lain :

B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku duduk : - Brudzinski tanda leher :
- Laseque : - Brudzinski tungkai
Kontralateral :
- Kemig : - Brudzinski tanda pipi :
-Brudzinski tanda symphisis
Pubis :

2. Saraf Otak
NI Kanan Kiri
Anosmia : .......... ..........
Hiposmia : .......... ..........
Parosmia : .......... ..........
Halusinasi : .......... ..........

N II
Visus : .......... ..........
Yo
jana Peglihatan : .......... ..........
Melihat warna : .......... ..........
2
 Funduskopi : .......... ..........

N III, IV, V Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : ............................... ................................

Pergerakan bola mata : ............................... ................................

Ke nasal : ............................... ................................

Ke temporal atas : ............................... ................................

Ke bawah : ............................... ................................

Ke atas : .............................. .................................

Temporal bawah : .............................. .................................

Celah mata ( ptosis ) .............................. .................................

PUPIL

Bentuk ............................. .................................

Lebar ............................. .................................

Perbedaan lebar ............................. .................................

Reaksi cahaya langsung .............................. .................................

Reaksi cahaya konsensuil ............................. .................................

Reaksi akomodasi ............................. .................................

Reaksi konvergensi ............................. ..................................

NV Kanan Kiri

Cabang motorik ............................... ..................................

Otot masseler .............................. ..................................

Otot temporal ............................. ..................................

Otot pterygoideus int/ext......................... ..................................

Cabang sensorik (I) .............................. ..................................

(II) ............................. .................................

(III) ............................. .................................

3
Refleks kornea langsung ............................. .................................

Refleks kornea konsesuil ............................. .................................

N VII

Waktu diam :

Kerutan dahi ............................. ...................................

Tinggi alis ............................. ....................................

Sudut mata ............................. ...................................

Lipatan Nasolabial ............................. ....................................

Waktu gerak :

Mengerut dahi ............................. ....................................

Menutup mata ............................. .....................................

Bersiul ............................. .......................................

Memperlihatkan gigi .............................. .......................................

Pengecapan 2/3 dpn lidah ............................. ......................................

Hyperakusis ............................. .......................................

Sekresi air mata ............................ .......................................

N VIII

Vestibular :

Vertigo ............................. ........................................

Nistagmus ke ............................ .........................................

Tinnitus aureum ............................. ........................................

Cochlear :

Weber ............................. .......................................

Rinne ............................. .......................................

4
Schwabach .............................. .......................................

Tuli konduktip .............................. .......................................

Tuli perseptip .............................. ......................................

N IX, X

Bagian motorik :

Suara biasa/parau/tak bersuara : menelan :

Kedudukan arcus pharynx .............................. ...........................

Kanan Kiri

Kedudukan uvula ............................... .............................

Pergerakan arcus pharynx / uvula .............................. .............................

Vernet rideau phenomenon .............................. .............................

Detik jantung ............................. ..............................

Bising usus ............................. ..............................

Bagian Sensorik :

Refleks muntah (pharynx) ............................ ..............................

Refleks palatum molle ............................ ............................

N XI

Mengangkat bahu ........................... .............................

Memalingkan kepala .......................... .............................

N XII

Kedudukan lida waktu istirahat ke .......................... .............................

Kedudukan lidah waktu gerak ke .......................... ..............................

Atrofi ......................... ..............................

Fasikulasi/tremor ........................ .............................

5
Kekuatan lidah menekan bag dalam pipi :

......................... .............................

3. EXTREMITAS
A. SUPERIOR :
Inspeksi
Artrofi otot :
Pseudohypertrofi :

Palpasi
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :

Perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :

Motorik
Kekuatan otot
( N.B :5 = Normal (100%), 4 = dapat melawan tahanan minimal (75%),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi
(25%), 1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama
sekali (0%)

Lengan Kanan Kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) :

- M. Biceps (flexi lengan bawah) :

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) :

- Flexi sendi pergelangan tangan :

- Extensi sendi pergelangan tangan :

- Membuka jari-jari tangan :

- Menutup jari-jari tangan :

6
 Tonus otot :
Tonus otot lengan Kanan Kiri
Hypotoni ............................... ............................
Spastik ............................... .............................
Rigid ............................... .............................
Rebound phenomen ............................... ...............................

Refleks fisiologis : BPR :

TPR :
Refleks patologis : Hofman :
Trommer :

Sensibilitas

Eksteroseptik Kanan Kiri

- Rasa nyeri superficial :
- Rasa suhu (panas/dingin) :
- Rasa raba ringan :
Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
Enteroseptik
- Reffered pain :
Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Graphestesia :
- Sensory extinction :
- Loss of body image :
- Two point tactile discrimination :

B. INFERIOR :
Inspeksi

7
 Artrofi otot :
Pseudohypertrofi :

Palpasi
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :

Perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Motorik
Kekuatan otot :

( NB : 5 Normal(100%), 4 = dapat melawan tahanan minimal (75%), 3 =

dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakkan sendi (25%), 1 =
masih ada kontraksi otot (10%), 0= tidak ada gerak sama sekali (0%)

Kanan Kiri

- Tungkai
- Flexi artie coxae ( tungkai atas ) :
- Extensi artic coxae (tungkai atas ) :
- Flexi sendi lutut :
- Extensi sendi lutut :
- Flexi plantar kaki :
- Extensi dorsal kaki :
- Gerakan jari-jari :
Tonus otot :
Tonus otot tungkai Kanan Kiri
Hypotoni ............................ .............................
Spastik ............................ .............................
Rigid ............................ .............................
Rebound phenomen ........................... .............................

Refleks fisiologis : KPR :

APR :
Refeleks fisiologis : Babinsky :

8
 Chaddok :
Openheim :
Gordon :
Gonda :
Schaeffer :
Rossolimo :
Gordon
Mendel Bechterew :
Stransky :

Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
- Rasa nyeri superfisial :
- Rasa suhu (panas/dingin) :
- Rasa raba ringan :
Propioseptik
- Rasa getar :
- Rasa tekan :
- Rasa nyeri tekan :
- Rasa gerak dan posisi :
Enterosptik
- Reffered pain :
Rasa kombinasi
- Stereognosis :
- Barognosis :
- Oraphestesia :
- Sensory extinction :
- Loos of body image :
- Two point tactile discrimination :

4. BADAN
Inspeksi :
Palpasi :
9
 Otot perut :
Otot pinggang :
Kedudukan diafragma : -Gerak :
-Istirahat :
Perkusi :
Auskultasi :
Motorik :
Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi :
- Ekstensi :
- Rotasi :
- Lateral deviation :
Gerakan dari tubuh
- Membungkuk :
- Ekstensi :
- Lateral deviation :
Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen :
- Refleks interskapula :
- Refleks gluteal :
- Refleks cremaster :
- Refleks anal :

5. KOLUMBIA VERTEBRALIS
Kelainan lokal
Skoliosis :
Kifose :
Kifoskoliosis :
Gibbus :
Nyeri tekan/ketok lokal :
Nyeri tekan sumbu :
Nyeri tarik sumbu :

Besar otot (sebutkan otot mana) Respon terhadap perkusi

10
 Artrofi : normal :
Pseudohypertrofi : reaksi myotonik :

Palpasi otot
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :

6. GERAKAN GERAKAN INVOLUNTER

Tremor : Waktu istirahat :
Waktu gerak :
Ghorea :
Athetose :
Myokloni :
Bellismus :
Torsion spasme :
Fasikulasi :
Myokymia :

7. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Koordinasi
Jari tangan jari tangan :
Jari tangan hidung :
Ibu jari kaki- jari tangan :
Tumit lutut :
Pronasi supinasi :
Tapping dengan jari jari tangan :
Tapping dengan jari-jari kaki :

Gait station
Gait : Jalan di atas tumit :
Jalan di atas jari kaki :
Tandem walking :
Jalan lurus lalu putar :

11
 Jalan mundur :
Hopping :
Berdiri dengan satu kaki :
Sebutkan macam-macam Gait
Hemiplegik gait :
Spastic ( scissors gait ) :
Cerebellar gait :
Tabetic gait :
Steppage gait :
Wadding gait :
Parkinsonian gait :
Jiggling (spastic staksik gait) :
Staion :
Romberg test : jatuh ke ..................................

8. FUNGSI LUHUR
Apraxia :
Alexia :
Agraphia :

Fingeragnosis :

Membedakan kanan dan kiri :

Acalculia :

9. REFLEKS REFLEKS PRIMITIF

Grasp refleks :

Snout refleks :

Sucking refleks :

Palmo mental refleks :

10. SUSUNAN SARAF OTONOM

Miksi :

Salivasi :

12
 Gangguan tropik : - kulit :

-rambut :

-kuku :

Defekasi :

Gangguan vasomotor :

Sekresi keringat :

Orthostatik hypotensi :

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan P.A :

Pemeriksaan Radiologik :

Tengkorak : -Plain X-Foto :

-CT Scan :

- Cerebral Angiografi :

-MRI :

Columna vertebralis : Plain X foto :

Mystografi / Caudiografi :

CT Scan :

MRI :

Pemeriksaan E.E.G :

Pemeriksaan denmgan Echoencefalografi :

Pemeriksaan dengan Doppler :

Pemeriksaan Elektrodiagnostik :

- E.N.M.G /B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P :

13
- Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot :

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan tambahan :

KESIMPULAN :

Anamnesis :

Pemeriksaan fisik :

DIAGNOSA BANDING :

ASSESMENT (A) :

DIAGNOSA

Diagnosa klinis :

Diagnosa topikal :

Diagnosa etiologis :

14
PLANNING ( P )
TERAPI (TX)
Terapi Umum :

Terapi khusus :

DIAGNOSIS (DX) :

EDUKASI (EX) :

MONITORING (MX):

PROGNOSIS :

15
 LEMBAR PEMERIKSAAN LANJUTAN

TGL ................................................................................................

S:

O:

A:

P:

16
17