SOP MALARIA

1. Pengertian Penanganan malaria adalah langkah-langkah yang dilakukan petugas

dalam melakukan penatalaksanaan kasus malaria
Malaria adalah penyakit infeksi akut maupun kronis yang disebabkan
oleh parasit Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan
ditemukannya bentuk aseksual dalam darah, dengan gejala demam,
menggigil, anemia, dan pembesaran limpa.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas di dalam penatalaksaan kasus malaria
3. Prosedur/La a. Petugas melakukan anamnesis terhadap pasien
ngkah- Pada anamnesa sangat penting diperhatikan :
langkah 1) Keluhan utama : demam, mengigil, berkeringat dan dapat disertai
sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-
pegal.

2) Riwayat berkunjung dan bermalam 1 4 minggu yang lalu ke

daerah endemik malaria.

3) Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.

4) Riwayat sakit malaria.

5) Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.

6) Riwayat mendapat transfusi darah.

7) Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.

Untuk penderita tersangka malaria berat disertai :

1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat

2) Kelemahan umum

3) Kejang-kejang

4) Panas sangat tinggi

5) Mata atau tubuh kuning

6) Perdarahan hidung, gusi, atau saluran pencernaan

7) Nafas cepat dan atau sesak nafas

8) Muntah terus-menerus

9) Tidak dapat makan minum

 10) Warna air seni seperti teh tua sampai kehitaman

11) Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)

12) Telapak tangan sangat pucat

b. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

sederhana
Pemeriksaan Fisik Tanda Patognomonis
1) Pada periode demam
a) Kulit terlihat memerah, teraba panas, suhu tubuh meningkat

dapat sampai 40C dan kulit kering

b) Pucat
c) Nadi cepat
d) Pernafasan cepat (takipnea)
2) Pada periode dingin dan berkeringat:
a) Kulit teraba dingin dan berkeringat
b) Nadi teraba cepat dan lemah
c) Kondisi tertentu ditemukan penurunan kesadaran
3) Kepala : konjungtiva anemis, sklera ikterik, bibir sianosis, dan
pada malaria serebral dapat ditemukan kaku kuduk.
4) Toraks : terlihat pernafasan cepat
5) Abdomen : teraba pembesaran hepar dan limpa, dapat juga asites
6) Ginjal : ditemukan urin berwarna coklat kehitaman, oliguria atau
anuria
7) Ekstremitas : akral dingin (tanda-tanda syok)

Pada tersangka malaria berat dapat ditemukan :

1) Temperatur aksila 40 C

2) Tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan

anak-anak < 50 mgHg

3) Nadi cepat dan lemah/kecil

4) Frekuensi nafas > 35 kali per menit pada orang dewasa atau >
40 kali per menit pada balita. Anak di bawah 1 tahun > 50 kali per
menit.

5) Penurunan derajat kesadaran

 6) Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)

7) Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor, dan elastisitas kulit

berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)

8) Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan

pucat, lidah pucat)

9) Terlihat mata kuning (ikterik)

10) Adanya ronki pada kedua paru

11) Pembesaran limfa dan atau hepar

12) Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai anuria

13) Gejala neurologi (kaku kuduk, reflek patologik)

Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis ditemukan parasit
plasmodium, atau
2) Menggunakan Rapid Diagnostic Test untuk malaria (RDT)

c. Petugas menegakkan diagnosa klinis

Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa (Trias Malaria: panas,
menggigil, berkeringat), pemeriksaan fisik, dan ditemukannya parasit
plasmodium pada pemeriksaan mikroskopis apusan darah tebal /
tipis.
Klasifikasi:

1) Malaria falsiparum, ditemukan Plasmodium falsiparum

2) Malaria vivaks ditemukan Plasmodium vivax
3) Malaria ovale ditemukan Plasmodium ovale
4) Malaria malariae ditemukan Plasmodium malariae
5) Malaria knowlesi ditemukan Plasmodium knowlesi
Diagnosa Banding:
1) Demam Dengue
2) Demam Tifoid
3) Leptospirosis
 4) Infeksi virus akut lainnya
d. Petugas memberikan terapi
Penatalaksanaan:
Penanganan dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Malaria tanpa komplikasi
b. Malaria berat ( dengan komplikasi ).
Pendekatan terbaru penanganan malaria :
a. Berdasarkan diagnosis pasti
b. Terapi kombinasi

c. Pengobatan radikal
Dosis obat oral berdasarkan berat badan
Dihydroartemisinin (DH) : 2-4 mg (2,2mg) / kg BB / hari
(1 tablet = 40 mg)
Piperakuin phosphate (P): 16-32mg (18mg/kgBB/hari)
(1 tablet = 320 mg)
Primakuin: 0.75 mg / kg BB / hari untuk hari I pada Pf,
0.25mg/kgBB/hari untuk hari 1-14 untuk Pv.
Artesunate : 4 mg/kgBB/hari
Amodiakuin basa : 10 mg/kgBB/hari
Kina : 10 mg/kgBB/kali 3 x sehari
Doksisiklin : 3.5 mg/kgBB/hari untuk usia 15 th, 2.2
mg/kgBB/hari untuk usia 8-14 th. dibagi 2 dosis
Tetrasiklin : 4 mg/kgBB/kali 4 x sehari

Pengobatan Malaria Falsiparum

Pengobatan Malaria Falsiparum

Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin
Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin

Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P) untuk Pf

Jumlah tablet perhari menurut Berat adan

<5 6-10 11- 18- 31- 41- > 60
kg kg 17 kg 30 kg 40 kg 59 kg
Jenis
Hari kg
Obat 0 -1 2 -11 1-4 5-9 10 > 15 > 15
bulan bulan tahun tahun -14 tahun tahun
tahun
1-3 DHP 1/4 1/2 1 1 2 3 4
1 Primakuin - - 3/4 1 2 2 3

Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan
<5 6-10 11- 18- 31- 41- 50- > 60
kg kg 17 30 kg 40 49 59 kg
Ha Jenis kg kg kg kg
0 -1 2-11 1 -4 5 -9 10- > 15 > 15 > 15
ri Obat
bula bula Tahu tahu 14 tahu tahu tahu
n n n n tahu n n n
n
Arte
1/4 1/2 1 1 2 3 4 4
Sunat
1-3
Amodiak
1/4 1/2 1 1 2 3 4 4
uin
1 Primakui
- - 1 2 2 2 3
n

Pengobatan lini II
Pengobatan lini II malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini I tidak
efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit
aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudensi).

Pengobatan lini II alternatif

Kombinasi Kina + Doksisiklin / Tetrasiklin + Primakuin ( bila gagal
pengobatan lini I )
Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan
 <5 6- 11- 18- 31- 34- 41- 56- >
kg 10 17 30 33 40 55 60 60
Kg kg kg kg kg kg kg kg
Ha Jenis
0 -1 2- 1 -4 5 -9 10- 10- > > >
ri Obat
bula 11 tah tah 14 14 15 15 15
n Bul un un tah tah tah tah tah
an un un un un un
Ses
1- 3x1 3x1 3x1 3x2 3x2
Kina uai 3x1 3x2 3x3
7 /2
BB
Primak
1 - 3/4 1 2 2 2 2 3 3
uin

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan

Har Jenis 6- 20- 30- 45- > 60

<5 kg
i Obat 19kg 29kg 44kg 59kg kg
0 -1 1-8
>8 10-14 > 15 > 15
Bula tahu
tahun tahun tahun tahun
n n
1-7 Doksisikli 2x10
2x25m 2x50m 2x75m
n - - 0
g g g
mg

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan

<5 6- 11- 18-30 31- 41- 50-59 > 60
kg 10 17 kg 40 49 kg kg
Ha Jenis Kg kg kg kg
0 -1 2- 1 -4 5 -9 10- > 15 > 15 > 15
ri Obat
bul 11 tah tahu 14 tahu tahun tahun
an Bul un n tahu n
an n
Tetrasi Ses 4x1 4x1
1- 4x250 4x250
klin - - - uai 25 25
7 mg mg
BB mg mg

Pengobatan Malaria Vivax & Ovale

Lini I
Dihydroartemisinin+ Piperaquin + Primakuin
 Atau
Artesunate+ Amodiakuin + Primakuin

Lini II
Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin

Catatan : Primakuin selama 14 hari

Khusus untuk penderita defisiensi enzim G6PD yang dicurigai melalui
anamnesis adakeluhan atau riwayat warna urin coklat kehitaman
setelah minum obat (gol.sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain-lain)
maka pengobatan diberikan secara mingguan selama 8-12 minggu
dengan dosis mingguan 0,75 mg/kgBB. Pengobatan malaria pada
penderita dengan defisiensi G6PD segera rujuk ke RS dan
dikonsultasikan kepada dokter ahli.

Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-

Piperakuin (DH-P) untuk Pv
Jumlah tablet perhari menurut Berat adan
<5 6-10 11- 18- 31- 41- > 60
kg kg 17 kg 30 kg 40 kg 59 kg
Har Jenis kg
0 -1 2 -11 1-4 5-9 10 > 15 > 15
i Obat
bula bula tahu tahu -14 tahu tahun
n n n n tahu n
n
1-3 DHP 1/4 1/2 1 1 2 3 4
1- Primakui
- - 1/4 1/2 3/4 1 1
14 n

Atau Pengobatan dengan Artesunate-Amodiakuin untuk Pv

Jumlah tablet perhari menurut Berat Badan

<5
6-10 11- 18- 31- 41- 50- > 60
kg
kg 17 30 kg 40 49 59 kg
Har kg kg kg kg
Jenis Obat
i 0 -1 2-11 1 -4 5 -9 10- > 15 > 15 > 15
bula bula tahu tahu 14 tahu tahu tahu
n n n n tahu n n n
n
1-3 Arte 1/4 1/2 1 1 2 3 4 4
Sunat
 Amodiak
1/4 1/2 1 1 2 3 4 4
uin
1- Prima
- - 1/4 1/2 3/4 1 1 1
14 Kuin

Pengobatan Lini II / Resque Treatment ( jika lini I gagal) :

1. Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin + Primakuin
2. Dosis Kina, doksisiklin/tetrasiklin sama dengan untuk Pf,
namun Primakuin 14 hari dengan dosis 0.25 mg/kgBB/hari

Relaps pada Malaria vivax

Dugaan relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin
dosis 0,25mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita
sakit kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai
3 bulan setelah pengobatan.
Pengobatan kasus malaria vivaks relaps (kambuh) diberikan lagi regimen
ACT yang sama tetapi dosis primakuin ditingkatkan menjadi 0,5
mg/kgBB/hari.

Pengobatan Malaria Malariae

Pengobatan P.malariae cukup diberikan ACT (DHP atau Artesunate-

Amodiakuin) 1 kali per hari selama 3 hari, yang dosisnya sama dengan
pengobatan malaria lainnya dan tidak diberikan primakuin.

Pengobatan Infeksi campuran

Campuran Plasmodium Falciparum dengan P.vivaks / P.ovale

pengobatan sama dengan P.vivaks / P.ovale

Campuran P.Falciparum dengan P.malariae pengobatan sama

dengan P.Falciparum

KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )

Kegagalan Pengobatan Dini Berkembangnya menjadi

( ETF = Early Treatment
Failure)
Kegagalan Pengobatan
Kasep
( LCF = Late Clinical [&
Parasitological] Failure ).
malaria berat pada hari H1, H2,
H3 disertai parasitemia.
Parasitemia pada H3 dengan
temperatur aksiler>37.5C.
Parasitemia H2 > H0.
Parasitemia H3 >= 25% H0.
Berkembangnya tanda bahaya
malaria berat setelah H3 dan
parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitemia dan temp. aksiler
>37.5C pada H4 - H28
 ( LPF = Late Parasitological Parasitemia H7, H14, H21, dan
Failure ) H28 ( Parasit = H0)

Respon Klinis & Tidak ada parasitemia sampai H28

Parasitologis Adekuat dengan abaikan temp. aksiler, tidak
( ACPR = Adequate Clinical sesuai dengan kriteria ETF/
and Parasitological LCF/LPF.
Response)

Malaria Dengan Komplikasi (Malaria Berat)

Malaria berat adalah ditemukannya plasmodium Falciparum stadium
aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis di bawah ini
(WHO 2010):
a) Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15).
b) Kelemahan otot (tidak bisa duduk / berjalan) tanpa kelainan
neurologic.
c) Tidak bisa makan dan minum.
d) Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam setelah
pendinginan pada hipertermia.
e) Edema paru atau Acute Respiratory Distress Syndrome (termasuk
gambaran radiologi).
f) Gagal sirulasi atau syok, tekanan sistolik < 70 mmHg (pada anak
< 50 mmHg) disertai eringat dingin.
g) Ikterus (kadar biliruin darah > 3 mg%),disertai disfungsi organ
vital.
h) Hemogloinuria.
i) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan / atau
disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi
intravaskuler.
Gambaran Laboratorium :
a) Hipoglikemia : gula darah < 40 mg%.
b) Asidemia (pH < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15
mmol/L).
c) Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%) pada keadaan
hitung parasit > 10.000/uL, apabila anemianya hipokromik
mikrositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi,
talasemia / hemoglobinopati lainnya.
d) Hiperparasitemia 2%.
 e) Hiperlaktemia (asam laktat > 5 ugr/L).
f) Maroskopik hemoglobinuri oleh karena infesi malaria akut (bukan
karena oat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G6PD).
g) Gagal ginjal akut (urin < 400ml/24 jam pada orang dewasa atau ,
1 ml/kgBB/jam pada anak setelah dilakuan rehidrasi, dengan
kreatinin darah > 3 mg%).

Penatalaksanaan :
a) Pasien malaria berat harus segera dirujuk ke RS yang
mempunyai fasilitas yang lengkap.
b) Artesunate atau Artemeter ataupun Kina Hidroklorida
intramuskular sebagai dosis awal sebelum dirujuk ke RS.

Artesunat diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB per i.v dan diulang
setelah 12 jam dengan dosis yang sama.Larutan artesunat juga dapat
diberikan per i.m (intramuscular) dengan dosis yang sama.
Artemeter intramuscular tersedia dalam ampil yang berisi 80 mg
artemeter dalam larutan minyak. Artemeter diberikan dengan dosis 1,6
mg/kgBB secara i.m dan diulang setelah 12 jam.
Kina perinfus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat
pada daerah yang tidak tersedia derivat artemisin parenteral dan ibu
hamil trimester pertama.Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina
dihidroklorida 25%. 1 Ampul berisi 500 mg/2 ml.

Pengobatan Malaria pada Kehamilan

1) Pakai obat yang efektif
2) Pertimbangkan keamanan obat untuk kehamilan
3) PENTING :
a) Beratnya penyakit Malaria
b) Pola resitensi pengobatan
c) Apa obat yang aman
4) Trimester pertama diberikan kina tablet 3x10 mg/kgBB +
klindamycin 10mg/kgBB selama 7 hari
5) Trimester kedua dan ketiga diberikan DHP tablet selama 3 hari
6) Pencegahan / profilaksis digunakan Doksisiklin 1 kapsul 100 mg/
hari diminum 2 hari sebelum pergi hingga 4 minggu setelah
keluar/pulang dari daerah endemis
 Pengobatan Bumil Tanpa komplikasi
1) Plasmodium Falsiparum :
1. ACT ( Ars + Amo), tanpa Primakuin, Trimester 2 -3
2. Kina 3 x (2-3) tablet, tanpa Primakuin, Trimester 1 atau gagal
ACT (Kina + Clindamycin 2 x 10 mg/kg BB) / 7 hari

Pemantauan Pengobatan

Dilakukan pada hari ke-4, 14 dan 28

secara klinis dan mikroskopis
Hasil Pengobatan
Hari ke Kriteria Keterangan
Klinis Parasit
4 - - sembuh
4 - << F.U sd H14
Tetap atau Gagal
4 + Pindah Lini II
>>> Pengobatan
4 memburuk << atau >> Malaria berat Rujuk RS
14 - - sembuh
14 - << F.U sd H28
Tetap atau Gagal
14 + Pindah Lini II
>>> Pengobatan
14 memburuk << atau >> Malaria berat Rujuk RS
28 - - sembuh
Gagal
28 - << Pindah Lini II
Pengobatan
Antara Tetap atau Gagal
+ Pindah Lini II
5-13 >>> Pengobatan
Antara Tetap atau
memburuk Malaria berat Rujuk RS
15-27 >>>

e. Petugas memberikan konseling dan edukasi pada pasien atau

keluarga pasien
1) Pada kasus malaria berat disampaikan kepada keluarga
mengenai prognosis penyakitnya
2) Pencegahan malaria dapat dilakukan dengan :
a) Menghindari gigitan nyamuk dengan kelambu atau repellen
 b) Menghindari aktivitas di luar rumah pada malam hari
c) Mengobati pasien hingga sembuh misalnya dengan
pengawasan minum obat
f. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan terapi dalam rekam medis.