DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 2
A Latar Belakang.............................................................................. 2
B Ruang Lingkup.............................................................................. 9
C Tujuan........................................................................................... 9
D Landasan Hukum dan Acuan........................................................ 10
E Istilah dan Definisi......................................................................... 10

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU................................................... 12

A Persyaratan Umum....................................................................... 12
B Pengendalian Dokumen... 12

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN 17

A Komitmen Manajemen. 17
B Fokus Pada sasaran / pasien........................................................ 17
C Kebijakan Mutu.. 17

BAB III PENUTUP.................................................................................. 32

A Kesimpulan................................................................................... 32
Lampiran............................................................................................... 33

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman manual mutu ini merupakan penjelasan tentang garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Sukasari Kabupaten Cianjur. Semua
ketentuan/peraturan serta kebijakan yang tertulis dalam manual mutu
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional pelayanan
puskesmas.
Dalam rangka mengoptimalkan fungsi puskesmas dalam mendukung
penyelenggaraan pembangunan kesehatan menuju Cianjur Sehat, diperlukan
langkah-langkah strategis untuk digunakan dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. Salah satunya adalah dengan membuat Kebijakan
dan Pedoman Mutu Puskesmas.
1. Profil Puskesmas
a. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : Puskesmas Sukasari
Alamat : JL.Raya Cibeber Km 09 No 14 Cianjur 43285
Telpon : (0263) 2330086
Email : sukasari.pkm@gmail.com
b. Gambaran Umum
Puskesmas Sukasari Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur berdiri sejak
ditetapkan Peraturan Daerah No. 20 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Cianjur.
Luas wilayah kerja Puskesmas Sukasari adalah: 167,95 Km, terdiri dari
10 Desa.
Batas Wilayah Puskesmas Sukasari Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur
terdiri dari:

2
 Sebelah Barat : wilayah kerja Puskesmas Warungkondang
Kabupaten Cianjur
Sebelah Timur : wilayah kerja Puskesmas Sukaluyu dan Puskesmas
Cibaregbeg Kabupaten Cianjur
Sebelah Utara : wilayah kerja Puskesmas Nagrak Kabupaten Cianjur
Sebelah Selatan : wilayah kerja Puskesmas Cibeber Kabupaten Cianjur

Letak geografi Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur sangat

menguntungkan untuk meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan
perorangan karena berbatasan dengan 4 wilayah Kecamatan, yaitu
Kecamatan Warungkondang, Sukaluyu, Cibaregbeg, Nagrak dan Cibeber.

c. Produk
Berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan No. 128/ KEP.MENKES/ II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas, Puskesmas adalah unit
pelaksana teknis dinas kesehatan Kabupaten/Kota yang betanggung
jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah
kerja.
Di dalam Keputusan Menteri Kesehatan tersebut dijelaskan bahwa
Puskesmas tidak mempunyai tanggung jawab dalam menyediakan desain
dan pengembangan pelayanan, meskipun demikian hal ini tidak
mempengaruhi upaya untuk meningkatkan kemampuan dan tanggung
jawab puskesmas untuk menyediakan pelayanan rawat jalan sesuai
dengan persyaratan konsumen dan peraturan yang berlaku.

3
Jasa Pelayanan Kesehatan dasar Dasar tingkat pertama (berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan No. 128/ KEP.MENKES/ II/2004) yaitu
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan perorangan yang
meliputi :
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4. Upaya Perbaikan Gizi
5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1. Pelayanan Rawat Jalan Umum
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan KIA/KB
6. Pelayanan USG
7. Pelayanan IVA
8. Pelayanan P2M
9. Pelayanan Promosi Kesehatan
10. Pelayanan Konsultasi Gizi
11. Pelayanan Laboratorium
12. Pelayanan Farmasi
Upaya Kesehatan Pengembangan yang diselenggarakan oleh
Puskesmas meliputi:
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut (UKGS)
3. Upaya Kesehatan Indera
4. Perkesmas
5. Upaya Kesehatan Jiwa
6. Puskesmas Keliling

4
 Sarana dan Prasarana Kesehatan
Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukasari Tahun 2017

No Jenis Sarana Kesehatan Jumlah

1 Puskesmas Pembantu 6
2 Poskesdes 1
3 Polindes 2
3 Posyandu 108

Data Ketenagaan dan Sumber Daya Manusia

Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukasari Tahun 2017

JABATAN JUMLAH (orang)

Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
Perawat Umum 16
Bidan PKM 16
Bidan Desa 21
Penyuluh Kesehatan 2
Petugas Gizi 1
Petugas Kesling 1
Perawat Gigi 1
Petugas Korim 1
Petugas Obat 1
Analis Lab -
Asisten Apoteker 1
Administrasi / TU 6
Cleaning Service 1
Supir Ambulance 1

5
d. Visi puskesmas
Terwujudnya Kecamatan Cilaku Sehat Melalui Pembangunan Paradigma
Sehat dan Pelayanan Prima yang Terjangkau oleh Masyarakat
e. Misi Puskesmas
Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Kesehatann yang
Inovatif, Kreatif dan Profesional.Struktur organisasi Puskesmas
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan yang Bersifat Promotif dan
Preventif Melalui Peningkatan Kesadaran, Kemauan dan
Kemampuan Hidup Sehat Bagi Setiap Orang Agar Terwujudnya
Derajat Kesehatan yang Setinggi-tingginya,
Menjalin Kemitraan dan Pemberdayaan Masyarakat dalam Upaya
Mewujudkan Pembangunan yang Berwawasan Kesehatan.
Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Prima yang Terjangkau
oleh Seluruh Lapisan Masyarakat.
Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Kesehatan yang
Inovatif, Kreatif dan Profesional.
f. Struktur organisasi (terlampir)
g. Motto Puskesmas

Kesehatan anda adalah kebahagiaan kami

h. Tata nilai
Tata nilai / Budaya yang dikembangkan oleh seluruh jajaran Puskesmas
Sukasari yaitu JUARA:
J : Jujur, Seluruh jajaran karyawan Puskesmas Sukasari
melaksanakan setiap kegiatan pelayanan dalam ataupun luar
gedung dengan jujur/ tidak berbohong/ tidak curang sesuai
dengan standar prosedur yang telah ditetapkan
U : Unggul, Seluruh jajaran karyawan Puskesmas Sukasari
berusaha untuk melakukan yang terbaik dalam segala
kegiatannya
A : Aman, Seluruh jajaran karyawan Puskesmas Sukasari selalu
mengutamakan keamanan diri dan pasien (K3)
R : Ramah, Seluruh jajaran karyawan Puskesmas Sukasari selalu
melaksanakan 5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
A : Adil, Seluruh jajaran karyawan Puskesmas Sukasari selalu
memperlakukan pasien dengan tidak membeda-bedakan
status pasien

6
2. Kebijakan mutu
A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh
unit Puskesmas Sukasari
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan
,dianalisis ,di tindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di
Puskesmas Sukasari
3. Puskesmas Sukasari wajib menjalankan pencegahan terjadinya
insiden di puskesmas melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan
solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Puskesmas Sukasari wajib melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
meliputi lima area yaitu rawat jalan, Instalasi gawat darurat, Poned
dan Sasaran keselamatan pasien Laboraturium.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di Puskesmas Sukasari yaitu
jenis indikator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis,
Indikator Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan
pasien.
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator ,
, Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu,
Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan,
, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi)
indikator mutu dan pelaporan ke Kepala Puskesmas
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan
oleh Tim mutu dan Tim keselamatan pasien berdasarkan pedoman,
panduan, kebijakan dan SOP mutu dan keselamatan dalam
menjalankan program mutu dan keselamatan pasien Puskesmas
5. Kepala Puskesmas menyetujui rencana mutu dan keselamatan
pasien dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui wakil manajemen
mutu.
6. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian
target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang
diharapkan, puskesmas membuat rancangan baru dan melakukan

7
 modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan visi dan misi organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan
medis, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan
rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan
g. Berdasar praktek klinik yang baik dari Puskesmas
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan berbagai proses dan sistem
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas
Sukasari menggunakan pedoman internal maupun eksternal dalam
pelaksanaan asuhan klinik.
8. Tim mutu dan keselamatan pasien Puskesmas berkolaborasi dengan
petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan
keselamatan pasien secara sistematik.
9. Kepala Puskesmas memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana
dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
10. Puskesmas menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit
pelayanan ke Tim keselamatan pasien Puskesmas Sukasari dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien .
11. Puskesmas wajib melaksanakan managemen resiko di Puskesmas
12. Puskesmas melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien, meliputi :
a. Ketepatan Identitas Paien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien.
e. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
f. Pengurangan resiko pasien jatuh.
13. Puskesmas wajib menjalankan standar keselamatan pasien
14. Puskesmas mewajibkan kepada seluruh karyawan yang menjalankan
pelayanan bekerja berdasarkan standar prosedur yang berlaku

8
 15. Puskesmas membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,
KNC, KTD, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Puskesmas bersama Tim keselamatan pasien mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) / identifikasi masalah dan
Failure Mode Effect Analysis (FMEA) / analisa penyebab masalah.
17. Puskesmas melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan
kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
18. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan keselamatan
pasien diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS,
IMPROVE, AND REDESIGN
19. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
20. Puskesmas melaksanakan program alokasi Sumber daya manusia
dan alat teknologi.
21. Review dokumen tahuan / ( PLAN-ANNUAL REVIEW ) dalam
perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya.
22. Approval berupa peran Kepala Puskesmas menyetujui dan
menandatangani panduan manual mutu.
23. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui
media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi,
sosialisasi secara tertulis, pamflet / madding / banner, dll
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan
metodologi PDCA ( Plan, Do, Cek dan Action )
25. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
26. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya

3. Proses pelayanan ( proses bisnis )

a. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat ( UKM )
1. Definisi
UKM adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah atau
masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan di masyarakat.

9
 UKM wajib mencakup pelayanan promosi kesehatan, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan KIA KB yang bersifat UKM,
pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit. UKM pengembangan membawahi pelayanan
kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan olahraga, pelayanan kesehatan
mata, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, pelayanan kesehatan
lansia, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan
posbindu penyakit tidak menular.
2. Tujuan :
a. Melaksanakan identifikasi kebutuhan untuk proses perencanaan
berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
Puskesmas
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan.
h. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat,
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.

b. Penyelenggaraan pelayanan klinis ( UKP)

1. Definisi
UKP adalah setiap kegiatan yg dilakukan oleh pemerintah dan atau
masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan UKP mencakup upaya-upaya
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan,
kesehatan ibu dan anak, pembatasan dan pemulihan kecacatan yang
ditujukan terhadap perorangan, MTBS, konseling, dan gizi. Dalam UKP

10
 juga termasuk pengobatan tradisional dan alternatif serta pelayanan
kebugaran fisik, usila, prolanis dan pemeriksaan kesehatan calon haji.
2. Tujuan :
a. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu untuk mencapai
visi dan misi puskesmas Sukasari;
b. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif;
c. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang berorientasi pada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
d. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung;
e. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan dengan prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi;
f. Melaksanakan rekam medis;
g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu
dan akses Pelayanan Kesehatan
h. Melaksanakan peningkatan kompetensi Tenaga Kesehatan
i. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya;
j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis
dan Sistem Rujukan

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang meliputi :
a. pelayanan promosi kesehatan;
b. pelayanan kesehatan lingkungan;
c. pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;
d. pelayanan gizi;
e. pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
5. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan, yang meliputi :
a. Rawat jalan;

11
 b. Pelayanan gawat darurat;
c. Home care
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini merupakan acuan kegiatan operasional dalam rangka
memenuhi komitmen mutu untuk memberikan kepuasan stakeholder dengan
mencapai target-target operasional termasuk seluruh indikator kinerja yang
telah ditetapkan. Dengan penerapan sistem manajemen mutu ini, diharapkan
dapat menjadi landasan bagi terciptanya mekanisme komunikasi internal
Puskesmas Sukasari yang baik, serta landasan bagi pengembangan budaya
kerja di Puskesmas Sukasari.
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perorangan
(UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Keputusan Menteri Kesehatan No.128/ KEP.MENKES/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten dan Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44/2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.46/2015 tentang akreditasi puskesmas
6. Undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
7. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
8. Undang-undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
9. Undang-undang RI No. 25 tahun 2009 Pelayanan Publik
10. Peraturan Pemerintah No.72 tentang Sistem Kesehatan Nasional
11. Peraturan Pemerintah No 46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan;
12. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
standar akreditasi puskesmas.

12
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya,
dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik
memakai tangan atau memakai media elektronik.
2. Efektivitas adalah secara umum menunjukan sampai seberapa jauh
tercapainya suatu tujuan yang terlebih dahulu ditentukan
3. Efisiensi adalah merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari
segi besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang
dijalankan.
4. Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
puskesmas tentang komitmen puskesmas dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi atau perusahaan.
5. Kepuasan pelanggan/ pasien adalah perasaan senang atau kecewa
seseorang yang muncul setelah membandingkan pelayanan kesehatan
yang dia terima atau kinerja (hasil) dengan harapan/ keinginannya.
6. Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan
7. Mutu pelayanan adalah pelayanan yang baik atau yang sesuai dengan
yang diharapkan.
8. Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
9. Pelanggan adalah seseorang yang terbiasa membeli barang atau jasa di
sebuah tempat
10. Pedoman Mutu adalah panduan untuk melaksanakan suatu proses
11. Proses adalah sebuah urutan pelaksanaan atau peristiwa yang terjadi
secara alami atau rekayasa
12. Perencanaan Mutu adalah suatu proses untuk menentukan tindakan
masa depan yang tepat melalui serangkaian pilihan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
14. Rekaman adalah Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan
15. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan;
16. Sasaran Mutu adalah Target dari Masing Masing Bagian / departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu,
17. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan (corrective action) untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.

13
18. Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan untuk menghindari
pencapaian hasil pelayanan/ program yang tidak sesuai target atau
kemungkinan-kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan., dimana
didalam prosesnya terjadi peningkatan nilai mutu.

14
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Sukasari, menerapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan dan pengendalian
terhadap proses-proses dan penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya kesehatan puskesmas maupun penyelenggaraan
upaya kesehatan perorangan, yang meliputi proses kejelasan pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan, penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem dalam manajemen mutu
disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman/manual
c. Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman
Dokumen-dokumen yang tercakup dalam sistem manajemen mutu
dikendalikan berdasarkan persyaratan standar, untuk memastikan
penggunaan dokumen secara tepat, benar dan up - to date. Prosedur
pengendalian dokumen terdokumentasikan dibuat untuk mengatur
beberapa hal, antara lain :
- Tata cara diidentifikasi untuk ketelusuran dan kejelasan status
revisinya.
- Tata cara pengesahan sebelum digunakan, peninjauan ulang,
direvisi dan pengesahan kembali.
- Tata cara pengendalian dokumen, penarikan, pemusnahan
/penghancuran dan hal-hal lain yang dipandang perlu.
2. Prosedur pengendalian dokumen di susun dan ditetapkan oleh tim
manajemen mutu;

15
3. Pengendalian dokumen dimaksudkan untuk memastikan dokumen yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar;
4. Cara pengendalian dokumen diatur di dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait;
5. Prosedur pengendalian dokumen diatur di dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait;
6. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
a. Pembuatan Dokumen
- Kepala Puskesmas Sukasari menyetujui tata cara pembuatan
dokumen
- Dokumen disahkan dan ditanda tangani oleh kepala Puskesmas
Sukasari
- Setiap pengesahan hasil penggandaan / salinan dokumen digunakan
stempel basah TERKENDALI untuk dokumen yang berlaku, TIDAK
TERKENDALI untuk dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak diluar Puskesmas Sukasari dan
KADALUARSA untuk dokumen yang tidak berlaku
- Perubahan dan status revisi dipastikan teridentifikasi
- Dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan system operasional
manajemen mutu diidentifikasi serta distribusinya dikendalikan.
- Puskesmas menetapkan SOP (Standar Operasional Prosedure)
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan.
b. Tata Cara Distribusi Dokumen
- Distribusi dokumen dilakukan setelah mendapatkan pengesahan dari
pengendali dokumen dan dapat diberikan langsung kepada pemilik
dokumen.
- Sosialisasi dokumen dapat dilakukan melalui pertemuan langsung
ataupun rapat / pertemuan khusus tentang isi dokumen tersebut atau
dikirimkan langsung kepada pemillik / pengguna dokumen
c. Tata Cara Revisi Dokumen
- Dilakukan dengan mengajukan permohonan revisi
- Dokumen dan rekaman dianalisis oleh kepala puskesmas Sukasari
Kecamatan Cilaku dan ditinjau ulang
- Apabila usulan revisi diterima, dokumen diterbitkan dan ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas Sukasari

16
d. Tata Cara Pemusnahan Dokumen
- Dokumen yang sudah tidak berlaku harus diberi tanda dan diganti
dengan dokumen yang berlaku;
- Penarikan dokumen yang ada di unit/program pengguna dokumen,
dilakukan bersamaan dengan penyerahan dokumen pengganti,
menggunakan formulir penarikan dokumen;
- Dokumen asli yang tidak berlaku dibawa ke pengendali dokumen untuk
dimasukkan dalam daftar dokumen yang tidak berlaku;
- Salinan dokumen terkendali yang sudah ditarik dari pengguna
dokumen diserahkan kepada pengendali dokumen untuk
dimusnahkan;
- Setiap dokumen yang sudah diidentifikasi ditempatkan sesuai dengan
penempatannya dan penggunaannya.
e. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
- Dokumen asli disimpan di Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas
Sukasari dan salinannya didistribusikan kepada masing-masing
program atau unit
- Standar Operasional Prosedur asli disimpan oleh pemilik dokumen,
salinannya didistribusikan kepada pengendali dokumen, setelah itu
didistribusikan kepada masing-masing program.
f. Penomeran Naskah Dinas
- Nomor pada naskah dinas adalah bagian penting dalam kearsipan.
Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, temu balik dan penilaian arsip
1. Tata cara penomeran Surat Keputusan (Kebijakan)
a) Terdiri dari nomor urut surat, hal ini berdasarkan dengan
urutan surat yang masuk kepada tim admen
b) Setelah itu kode arsip : 800
c) Ciri untuk penomeran surat kebijakan disimbolkan dengan
SK
d) Setelah itu kode puskesmas, dilanjutkan dengan bulan dan
tahun dikeluarkannya surat tersebut
Contoh : 012/800/SK/0102/III/2017
2. Tata cara penomeran Standar Operasional Prosedur (SOP)
e) Terdiri dari nomor urut surat, hal ini berdasarkan dengan
urutan surat yang masuk kepada tim admen
f) Setelah itu kode arsip : 800

17
 g) Ciri untuk penomeran Standar Operasional Prosedur
disimbolkan dengan SOP
h) Setelah itu kode puskesmas, dilanjutkan dengan bulan dan
tahun dikeluarkannya surat tersebut
Contoh : 012/800/SOP/0102/III/2017
3. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan pemerintah daerah
Kabupaten Cianjur
4. Format dokumen diatur / diseragamkan dengan contoh format
terlampir
a) Format SOP
b) Format rekam medis
c) Format resep
d) Format rujukan eksternal
e) Format rujukan internal
f) Format persetujuan tindakan (informed consent)
g) Format penolakan tindakan
h) Dll

18
a. Kebijakan
Wujud komitmen mutu dituangkan dalam pernyataan formal yang
menunjukkan tekad untuk selalu memberikan yang terbaik kepada
stakeholder. Memastikan kebijakan dipahami oleh seluruh personil dan
menjadi acuan dalam penetapan target, penyusunan perencanaan dan
evaluasi.
Memberikan yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, persyaratan dan
harapan stakeholder. Menyampaikan hasil kegiatan dengan tiga prinsip
tepat; Tepat Mutu, Tepat Waktu, Tepat Pelayanan.
b. Pedoman/Manual
Sistem manajemen mutu didokumentasikan menjadi Pedoman mutu, yang
terdiri dari berbagai dokumen yang digunakan sebagai acuan dalam
pengendalian proses pelayanan kesehatan di puskesmas dan sistem
pendukungnya adalah :
- Pedoman / panduan Mutu
- Program Pendukung
- Struktur Organisasi Puskesmas Sukasari
- Dokumen eksternal terkait
c. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional adalah dokumen yang berisi serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses / prosedur
keegiatan yang memuat tentang:
- Langkah-langkah prodesur
- Alat dan bahan
- Tempat pelaksanaan
- Sumber daya yang berperan dalam kegiatan
d. Rekaman/arsip
Seluruh proses yang dijalankan pada setiap unit kerja perlu dilengkapi
rekaman/arsip untuk membuktikan efektifitas pencapaian semua
persyaratan proses. Rekaman/arsip dikelola dengan baik, berdasarkan
prosedur terdokumentasi agar mudah diidentifikasi, dipahami, ditelusuri,
diketahui masa retensinya, aman dan terhindar dari kerusakan.

19
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas akan menjalankan sistem manajemen mutu ini secara konsisten
dan konsekuen untuk mendukung pencapaian visi dan misi Puskesmas
Sukasari, memberikan komitmen mutu dan kepuasan stakeholder serta
secara terus menerus melakukan perbaikan.

2. Fokus pada sasaran/pasien

Puskesmas Sukasari bertekad untuk memberikan kepuasan kepada
sasaran/pasien dengan cara :
a. Mengidentifikasi kebutuhan, persyaratan sasaran/pasien
b. Mengidentifikasi persyaratan-persyaratan legal yang terkait
c. Mengkomunikasikan persyaratan sasaran/pasien pada semua unit terkait
d. Melakukan monitoring dan evaluasi untuk memastikan persyaratan dapat
dipenuhi
e. Melakukan perbaikan terus menerus dan berkesinambungan.

3. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
Wujud komitmen mutu dituangkan dalam pernyataan formal yang
menunjukkan tekad untuk selalu memberikan yang terbaik kepada
stakeholder. Memastikan kebijakan dipahami oleh seluruh personil dan
menjadi acuan dalam penetapan target, penyusunan perencanaan dan
evaluasi.
Memberikan yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, persyaratan dan
harapan stakeholder. Menyampaikan hasil kegiatan dengan tiga prinsip tepat;
Tepat Mutu, Tepat Waktu, Tepat Pelayanan.

20
4. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas, perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
Untuk mengukur kinerja atau pencapaian program UKM dan UKP maka
harus dituangkan dalam dokumen penilaian kinerja puskesmas dengan
menghitung capaian dari standar pelayanan minimal dari enam upaya
kesehatan wajib dan upaya pengembangan yang diprioritaskan sesuai
kebutuhan di wilayah kerjanya
Agar dicapai pelayanan yang bermutu dan berkinerja tinggi, untuk itu
prinsip mutu dan peningkatan kinerja perlu dipahami oleh pimpinan
puskesmas dan staff, Salah satu diantaranya juga penyusunan standar
prosedur operasional untuk tiap pelayanan
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
Enam sasaran keselamatan pasien adalah:
- Ketepatan identifikasi pasien
Puskesmas mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
dan meningkatkan/ketelitian identifikasi pasien
- Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi efektif merupakan komunikasi antara para petugas pemberi
pelayanan, yang dilakukan secara tepat waktu, akurat, lengkap, jelas
dan dapat dipahami oleh penerima sehingga mengurangi kesalahan
- Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Teknik pemberian obat agar terhindar dari KTD yaitu, benar pasien,
benar obat, benar waktu, benar dosis, benar rute, benar dokumentasi
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
- Pengurangan risiko pasien cedera akibat jatuh
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
Merupakan sebuah cara yang sistematis dalam memandang sebuah risiko
dan menentukan dengan tepat penanganan risiko tersebut. Ini merupakan
sebuah sarana untuk mengidentifikasi sumber dari risiko dan ketidak
pastian, dan memperkirakan dampak yang ditimbulkan dan
mengembangkan respon yang harus dilakukan untuk menanggapi risiko.

21
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
Penilaian kontrak kerjasama dengan pihak ketiga dapat dilakukan melalui
kegiatan unit yang terkait dengan pihak ketiga meliputi :
- Identifikasi masalah kegiatan yang memerlukan dukungan dengan
pihak ketiga melalui suatu rapat bersama membahas kebutuhan
kerjasama dengan pihak ketiga
- Penetapan spesifikasi yang dibutuhkan dalam kerjasama pihak
ketiga
- Penyusunan dokumen kontrak yang dilakukan oleh tim administrasi
dan teknis yang terkait dengan pihak ketiga
- Penetapan pihak ketiga melalui penandatanganan kontrak dan
pembahasan kesepakatan kontrak kerja
- Pelaksanaan kegiatan sesuai isi kontrak serta adanya bentuk
kerjasama nyata di Puskesmas dengan pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Merupakan reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam
sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik
untuk mencapai luaran yang optimal dengan sistem:
- Kajian risiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien
- Pelaporan dan analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
Salah satu standar mutu peningkatan mutu pelayanan laboratoriun
puskesmas adalah tersedianya SDM dengan jumlah yang cukup dan
memenuhi kualifikasi tenaga sesuai dengan jenis pelayanan laboratorium
yang ada. Indikator pengukuran mutu laboratorium adalah:
- Input (struktur) segala sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan pelayanan laboratorium seperti SDM, dana, fasilitas,
peralatan, bahan, dll. pelayanan laboratorium yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu.
- Proses merupakan interaksi professional antara pemberi layanan
dengan konsumen (pasien/masyarakat)
- Output merupakan hasil pelayanan kesehatan, merupakan
perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat)
termasuk kepuasan dari konsumen tersebut

22
 g. Peningkatan mutu pelayanan obat
Pelayanan kefarmasian di puskesmas merupakan kegiatan yang terpadu
dengan tujuan untuk mengidentifikas, mencegah dan menyelesaikan
masalah obat dan masalah yang berhubungan dengan masalah
kesehatan. Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu
pelayanan kefermasian mengharuskan adanya perluasan dari paradigma
lama yang berorientasi kepada hasil kegiatan (drug oriented) menjadi
paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan
filosofi pelayanan kefarmasian.
Ruang lingkup pelayanan kefarmasian di puskesmas meliputi:
- Pengelolaan obat dan bahan medis habis pakai merupakan salah
satu pelayanan kefarmasian yang dimulai dari perencanaan
permintaan, penerimaan, penyimpanan pendistribusian,
pengendalian, pencatatan dan pelaporan serta pemantauan dan
evaluasi
- Pelayanan farmasi klinik merupakan bagian dari pelayanan
langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan
dengan obat dan bahan medis habis pakai dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan
pasien.

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien tidak hanya
diemban oleh tenaga medis dan perawat yang bersentuhan langsung
dengan pasien, akan tetapi hal itu merupakan tanggung jawab semua
karyawan puskesmas, maka sangat perlu untuk mengikutsertakan
karyawan dalam pendidikan dan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan
dan keterampilan pada setiap karyawan sesuai standar peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi peskesmas.

5. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang seluruh karyawan Puskesmas Sukasari
dijelaskan secara rinci dalam uraian tugas masing-masing dan fungsi yang
ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.

6. Wakil Manajemen mutu

23
 Untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan efektif, Puskesmas
Sukasari menunjuk seorang Wakil manajemen yang bertanggung jawab
untuk menjamin ketepatan dalam pengembangan sistem, Menjamin
efektivitas implementasi sistem. Menjamin dalam mempertahankan sistem
dan menjamin perbaikan sistem secara terus menerus melalui tahap antara
lain:
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
b. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan
manajemen Puskesmas Sukasari untuk dilakukan peninjauan dan
penyempurnaan
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi Internal
Untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan efektif, mencapai tujuan
yang direncanakan, maka para pimpinan/atasan wajib melakukan komunikasi
secara teratur melalui mekanisme yang telah ditetapkan.Tujuan komunikasi
adalah memastikan agar tujuan, sasaran dan kriteria pengendalian
(persyaratan kondisi serta indikator kinerja) untuk setiap tugas dan dipahami
oleh seluruh personil dan dicapai secara efektif. Komunikasi internal dapat
dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan, diskusi, serta media sosial
yang ada.

8. Tinjauan manajemen
a. Umum:
Wakil manajemen melaksanakan tinjauan manajemen minimal satu kali
dalam satu semester, untuk membahas agenda dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu.Tinjauan untuk setiap aspek dapat
dilakukan sendiri sendiri atau digabungkan, manayang praktis. Hasil
tinjauan memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan/perbaikan
yang perlu diambil. Hasil tinjauan dibagikan kepada pihak yang
berkepentingan.
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
- Hasil audit internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses/hasil Pelayanan Kesehatan

24
 - Pencapaian sasaran mutu
- Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
- Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
- Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
- Rencana perubahan/perbaikan Sistem
- Usul/saran karyawan
c. Luaran tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

9. Tanggung jawab, wewenang dalam peningkatan mutu

a. Kepala Puskesmas
- Sebagai Pemegang kebijakan, Bertanggung jawab secara
menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan
Sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses bisnis.
- Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, pernyataan
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
- Mengesahkan dokumen : Pedoman dan Standar Prosedur
Operasional mutu.
- Sebagai Manajer, melaksanakan fungsi-fungsi manajemen.
mengusahakan agar fungsi puskesmas dapat diselenggarakan
dengan baik.
- Menyusun perencanaan kegiatan Puskesmas dengan dibantu oleh
staf Puskesmas.
- Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
- Mengangkat Ketua Tim Mutu dan menyediakan sumber daya
yang diperlukan. menetapkan Struktur Organisasi, peranan,
tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya untuk
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
- Membina karyawan/karyawati puskesmas dalam pelaksanaan tugas
sehari-hari dalam meningkatkan mutu pelayanan.
- Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan
kegiatan/program.

25
 - Mengadakan koordinasi dengan Lintas Sektoral dalam upaya
pembangunan kesehatan diwilayah kerja Puskesmas.
- Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam
rangka peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
- Memonitor dan mengevaluasi kegiatan Puskesmas.
- Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas,
Pustu, PKD, Puskesling, Posyandu dan di masyarakat.
- Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskemas.

b. Wakil manajemen mutu

Tanggung jawab :
Merumuskan, melaksanakan dan mengkoordinasikan kegiatan
penjamin mutu dalam proses diklat berdasarkan standar
manajemen mutu.
Wewenang :
- Menyusun dan mengembangkan dokumen.
- Mengelola dan memelihara dokumen/rekaman.
- Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
- Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan
proses pelayanan kesehatan.
Tugas :
- Menyusun program kerja tahunan.
- Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan
sistem manajemen mutu.
- Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem
manajemen mutu.
- Mengkoordinasi pemeliharaan dokumen / rekaman
- Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem
manajemen mutu.
- Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal.
- Melaporkan hasil pelaksanaan audit.
- Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen.
- Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas
sektoral,
- Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang berkaitan dengan penjaminan mutu
pelayanan puskesmas.

26
c. Penanggung jawab UKM
- Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan UKM termasuk
promosi dan preventif kesehatan di Puskesmas.
- Mengkoordinir kegiatan pelayanan UKM/ promosi-preventif lintas
program dan lintas sektoral serta mengefektifkan kelancaran
pelaksanaan upaya/ program.
- Menyusun rencana manajemen mutu/ kegiatan UKM/ promotif dan
preventif sesuai sasaran mutu Kinerja,, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasinya.
- Mempromosikan kebijakan dan sasaran mutu di seluruh unit
pelayanan untuk meningkatkan kesadaran, motivasi dan keterlibatan
karyawan.
- Mempromosikan pelaksanaan pelayanan Puskesmas melalui media
elektronika maupun cetak.
- Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat.
- Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskemas.
- Bersama dengan koordinator unit pelayanan UKM, mengkoordinasi
menyusun kerangaka acuan dan prosedur-prosedur kegiatan yang
terkait pelayanan UKM dan memelihara catatan/ dokumen mutu
upaya.
- Mengevaluasi dan memastikan pelaksanaan pelayanan UKM
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan dan prosedur
pelayanan yang ditentukan.
- Mengkoordinasi pelaporan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil
pelayanan kegiatan UKM.
- Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit dan bertanggung jawab terhadap
peningkatan sumberdaya manusia pelaksana UKM,
- Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang
UKM dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas.
- Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
- Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan.
- Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
d. Penanggung jawab pelayanan klinis (UKP)
- Bertanggung jawab terhadap kegiatan pelayanan UKP (kuratif dan
rehabilitatif) di Puskesmas.

27
 - Menyusun rencana manajemen mutu/ kegiatan UKP sesuai
sasaran mutu Kinerja, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasinya.
- Bersama dengan koordinator unit pelayanan UKP, mengkoordinasi
menyusun prosedur-prosedur kegiatan yang terkait pelayanan UKP
dan memelihara catatan/ dokumen mutu klinis.
- Bersama masing-masing koordinator unit pelayanan,
mengkoordinasi dalam melakukan identifikasi dan mengelola
program-program mutu pelayanan UKP.
- Sebagai koordinator pelayanan medik, mengkoordinir kegiatan
pelayanan medik didalam maupun di luar gedung.
- Mengevaluasi dan memastikan pelaksanaan pelayanan UKP
dilaksanakan sesuai dengan prosedur pelayanan yang ditentukan.
- Mengkoordinasi pelaporan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil
pelayanan kegiatan UKP.
- Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada
masing -masing unit dan bertanggung jawab terhadap
peningkatan sumberdaya manusia pelaksana UKP,
- Membantu Kepala Puskesmas dalam membina karyawan dibidang
medis dalam meningkatkan mutu pelayanan puskesmas termasuk
mensupervisi dan membina petugas Pustu, PKD dan Posyandu.
- Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas dan memastikan sarana,
prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/ SPO
yang telah ditetapkan
- Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan.
- Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan
mutu Puskesmas
- Membantu kegiatan pelaksanaan/ pelayanan Puskesmas Keliling.
e. Seluruh karyawan
- Bertanggung jawab terhadap terlaksananya pelayanan upaya/
program/ klinik yang menjadi tanggung jawabnya sesuai dengan
prosedur dan instruksi kerja.
- Bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan
upaya/ klinik.
- Bertanggung jawab terhadap kebersihan ruangan pelayanan.
- Bertanggung jawab terhadap kebersihan dan kesterilan
peralatan untuk pelayanan.

28
 - Bertanggung jawab terhadap pemeliharaan sarana dan
prasarana termasuk keutuhan alat-alat yang tersedia dan
dokumen mutu yang berada di ruangan klinik dan atau kegiatan
luar gedung.
- Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan
pelayanan upaya/ klinik.
- Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi pelayanan
upaya/ klinik.
- Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk kelancaran
pelayanan upaya/ klinik.
- Melaksanakan sistem rujukan internal maupun rujukan
eksternal.
- Melaksanakan administrasi dan melaporkan kegiatan
pelayanan.
- Membantu kegiatan penyuluhan di luar gedung dan kegiatan
pelayanan Puskesmas Keliling.

1) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/

system pelayanan
a. Luaran tinjauan manajemen : Hasil yang diharapkan dari tinjauan
manajemen adalah peningkatan mutu efektivitas sistem manajemen
mutu, perbaikan produk/ peningkatan pelayanan terkait dengan
pesyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan, memastikan hasil
hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

C. Manajemen Sumber Daya

1. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi sumber daya penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan.
2. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan penigkatan kompetensi.
Dokter, Para Medik dan Karyawan diberikan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan, kesadaran dan kompetensi didalam menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai target dan persyaratan

29
 pekerjaan yang telah ditetapkan, Khususnya untuk pekerjaan yang terkait
dengan aspek mutu.
3. Infrastruktur
Infrastruktur/perlengkapan/sarana Puskesmas serta pendukung kerja
disediakan dan dipelihara agar senantiasa dalam kondisi layak pakai/layak
operasi untuk mendukung tercapainya semua sasaran proses dan proses
pendukung yang telah direncanakan.
4. Lingkungan kerja
Setiap pimpinan unit bertanggungjawab untuk membina program Kebersihan
dengan melibatkan seluruh karyawan pada setiap unit, untuk menciptakan
lingkungan yang aman, nyaman, bersih dan sehat.
Identifikasi harus diterapkan secara jelas terhadap aspek-aspek lingkungan
signifikan, dan kondisi tidak aman, untuk mencegah terjadinya kecelakaan
dan pencemaran lingkungan.

D. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis

1. Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat
a. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
Di dalam peningkatan kinerja upaya kesehatan dikenal dengan standar
pelayanan minimal (SPM) yang merupakan standar yang ditetapkan untuk
setiap pelayanan essential yang dipakai untuk mengarahkan dan
mengukur kinerja pelaksanaan kewenangan wajib yang berhubungan
dengan pelayanan dasar.
b. Penyelenggaraan UKM
Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama meliputi upaya kesehatan
masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan
Upaya kesehatan masyarakat esensial atau wajib adalah uapaya yang
ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta
mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap

30
 puskesmas yang ada di wilayah Indnesia. Upaya kesehatan wajib tersebut
antara lain:
- pelayanan promosi kesehatan;
- pelayanan kesehatan lingkungan;
- pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;
- pelayanan gizi; dan
- pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya
kesehatan pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok
puskesmas yang telah ada antara lain:
- Upaya kesehatan sekolah
- Upaya kesehatan olahraga
- Upaya perawatan kesehatan masyarakat
- Upaya keselamatan kerja
- Upaya kesehatan gigi dan mulut
- Upaya kesehatan jiwa
- Upaya kesehatan mata
- Upaya kesehatan usia lanjut

c. Sasaran Kinerja UKM

Sasaran kinerja UKM antara lain meliputi:
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Puskesmas membuat program survey untuk mengukur tingkat
kepuasan pelanggan dan menggunakan hasil survey untuk
perbaikan.Metoda survey harus dipastikan valid dan dapat
dipercaya.
b) Audit internal
Audit internal direncanakan, dilaksanakan dan dievaluasi secara
berkala untuk memastikan sistem manajemen mutu telah
diimplementasikan secara efektif, sesuai persyaratan standar
/persyaratan yang dijadikan referensi. Dalam setiap pelaksanaan
audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang terdahulu
untuk mengevaluasi efektivitasnya. Pimpinan unit yang diaudit
bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti setiap temuan audit.
Verifikasi dilakukan oleh Auditor. Ketua tim audit bertanggung

31
 jawab dan melapor kepada ketua Management. Auditor harus
dibekali pengetahuan dan keterampilan audit sebelum
melaksanakan audit.
Audit dilakukan secara objectif dan independent. Audit pada aspek-
aspek kritis dilaksanakan pada frekuensi yang lebih dari yang tidak
kritis. Prosedur audit internal harus disediakan.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
Semua unit kerja wajib melakukan pemantauan, dan pengukuran
terhadap kegiatannya untuk mengetahui kinerja yang telah dicapai,
dan mengidentifikasi deviasi atau kegagalan. Hasil pemantauan
dan pengukuran dianalisa dan dijadikan acuan untuk perbaikan.
Pemantauan dan pengukuran mengacu pada kebijakan, target
yang telah ditetapkan. Bila pemantauan dan pengukuran
menggunakan alat-alat pengukuran, harus dipastikan peralatan
tersebut dalam kondisi baik, dan hasil pengukuran akurat. Hasil
pemantauan dan pengukuran dicatat.
d) Pemantauan dan hasil pengukuran layanan
Pemantauan dan pengukuran pelayanan kesehatan (input-work in
process maupun finished goods) dilakukan melalui sampling dan
pengujian untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
kesehatan terpenuhi.
2) Pengendalian jika ada hasil kegiatan yang tidak sesuai
Apabila terjadi pelayanan dan hasil pelayanan yang tidak sesuai,
semua unit membuat/mengisi formulir sesuai prosedur pengendalian
Pelayanan yang tidak sesuai dan menyerahkan kepada pihak yang
berwenang untuk memutuskan apakah pelayanan tersebut di proses.
3) Analisis Data
Analisa dilakukan secara berkala oleh masing-masing penanggung
jawab process dan secara sentral dikoordinasikan oleh wakil
manajemen atau setiap waktu bila diperlukan.
4) Peningkatan berkelanjutan
Semua perbaikan mengacu pada kebijakan yang telah ditetapkan oleh
pimpinan Puskesmas Sukasari, Sasaran Kinerja, hasil audit analisa
data, tinjauan manajemen, hasil surveillance audit, hasil analisa data
atau dari sumber lainnya, seperti keluhan stakeholder, hasil survey
kepuasan pelanggan dan sebagainya.
Program perbaikan harus dibuat dan mencakup aspek mutu, aspek
lingkungan signifikan dan aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

32
 Untuk mendukung perbaikan, Kepala Puskesmas mengembangkan
kegiatan unit kerja, yang akan turut berpartisipasi dalam kegiatan
perbaikan secara terus menerus.
5) Tindakan korektif
Penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dikaji dan dikoreksi agar
problem yang sama tidak terjadi lagi. Tindakan koreksi disesuaikan
dengan bobot persoalan dan dampak yang dapat ditimbulkan.Hasil
tindakan koreksi dievaluasi untuk memastikan efektivitas.Tindakan
koreksi dicatat dan direkaman/arsip terkait dengan tindakan disimpan.
Bila tindakan koreksi menyebabkan perubahan sistem, maka
perubahan tersebut dipastikan dilakukan secara terkendali. Bila
tindakan koreksi yang diambil menyebabkan perubahan pada Sistem
maka sistem perlu di perbaharui
6) Tindakan preventif
Tindakan pencegahan meliputi :
a) Identifikasi potensi masalah dan penyebabnya
b) Menerapkan langkah antisipasi yang diperlukan.
Setiap melakukan tindakan pencegahan hendaknya disesuaikan
dengan bobot persoalan dan potensi dampak. Hasil tindakan
pencegahan harus dievaluasi untuk memastikan tindakan yang diambil
telah efektif.
Setiap tindakan pencegahan harus dicatat dan rekaman/arsipnya
disimpan.
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran, pencapaian, sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko

33
E. Proses Peningkatan Mutu
Proses peningkatan mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau efektifitas dari
penerapan Sistem manajemen Mutu yang dijalankan serta mengambil tindakan
yang diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja Puskesmas dengan
menggunakan proses-proses yang ada. Proses ini meliputi kegiatan Audit
Internal, Tinjauan Manajemen, Analisa data, Pengukuran Tingkat Kepuasan
Pelanggan, Penanganan keluhan pelanggan, serta tindakan korektif dan
preventif.

34
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Manual mutu ini dibuat untuk memudahkan Puskesmas Sukasari
dalam menjalankan kegiatannya, sehingga menghasilkan pelayanan yang
bermutu. Sehingga dalam pelaksanaannya seluruh jajaran Puskesmas
Sukasari berupaya memberikan pelayanan semaksimal mungkin sesuai
standar mutu untuk mencapai kepuasan pasien.

35
 LAMPIRAN
STRUKTUR ORGANISASI

36