PEDOMAN MANUAL MUTU

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan Puskesmas meliputi paradigma sehat,pertanggung jawaban
wilayah, kemandirian masyarakat, pemerataan, tehnologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan dengan tujuan tercapainya kecamatan
sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang;
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya promotif
dan preventif berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk
pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi, dan
kerjasama lintas program, lintas sektor, melakukan pencatatan, baik rekam
medik dan kegiatan. Melaksanakan penafisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan
dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Mutu puskesmas
menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu
sesuai dengan harapan. Manual Mutu ini menjelaskan garis besar sistem
manajemen Mutu UPTD Puskesmas Ciherang. Semua ketentuan/persyaratan
serta kebijakan yang tertuang dalam manual Mutu ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional puskesmas. Sistem manajemen Mutu
berlaku tanggal 4 januari 2016.
Penyusun Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses
pelaksanan akreditasi di UPTD Puskesmas Ciherang. Manual Mutu ini juga
sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di UPTD
Puskesmas Ciherang.

1
1. Profil Organisasi
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Ciherang
Alamat : Jl. Raya Bandung Km. 8 Karangtengah
Cianjur. Telepon 0263 2323439
Produk : Jenis Pelayanan Jasa Dibidang Kesehatan
Dengan kegiatan melalui UKM dan UKP meliputi :
o Promotif,
o Preventif,
o Kuratif,
o Rehabilitatif

a. Gambaran Umum
UPTD Puskesmas Ciherang merupakan pengembangan dari
Puskesmas Karangtengah yang berada di Kecamatan Karangtengah.
Jumlah Penduduk Kecamatan Karangtengah pada tahun 1990 berjumlah
76.589 jiwa. Berdasarkan hasil analisa kebutuhan masyarakat dan konsep
yang ada bahwa setiap puskesmas melayani 36.000 penduduk, maka
dibangunlah UPTD Puskesmas Ciherang yang didirikan diatas tanah
milik pemerintah Desa Ciherang seluas + 1300 m2 ( Hak Guna Pakai )
dengan luas bangunan 135 m2 Pada tahun anggaran 2013 dan 2014
bangunan gedung Puskesmas Ciherang dilakukan perombakan total
menjadi dua lantai dengan luas bangunan menjadi 297 m2 dengan
anggaran bersumber dari Distarkim Kabupaten Cianjur.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Ciherang memiliki 8 desa binaan yaitu
: Desa Ciherang, Sukasarana, Hegarmanah, Sukajadi, Babakan Caringin,
Sukasari, Sukamantri dan desa langensari.
Batas wilayah kerja Puskesmas Ciherang adalah :
Sebelah utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Kademangan

Sebelah selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Sukaluyu

Sebelah barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Karangtengah

2
 Sebelah timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Sukaluyu

1) Keadaan Geografis Puskesmas

Wilayah Puskesmas Ciherang berada pada ketinggian 350 meter

dari permukaan laut, suhu rata-rata adalah 25-28o Celcius. Luas
wilayah kerja Puskesmas Ciherang 26,94 Km2. Sebagian besar
adalah sawah irigasi (1.927 ha), dan lahan bukan sawah seluas
767 ha. Dengan jarak terjauh dari desa ke Puskesmas sekitar 15
km. Dan jarak dari Puskesmas ke kota Kabupaten 8 km. Wilayah
kerja Puskesmas Ciherang memiliki 8 desa binaan yaitu : Desa
Ciherang, Sukasarana, Hegarmanah, Sukajadi, Babakan Caringin,
Sukasari, Sukamantri dan desa langensari.
Batas wilayah kerja Puskesmas Ciherang adalah :
Sebelah utara berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Kademangan

Sebelah selatan berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Sukaluyu

Sebelah barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Karangtengah

Sebelah timur berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Sukaluyu

3
4
 Tabel 1.
Luas desa dan jumlah Posyandu, RW dan RT dapat dilihat
dalam tabel dibawah ini:

LUAS Jumlah Jml. Jml.

NO NAMA DESA WILAYAH
Posyandu RT RW
(Ha)

1. Langensari 328 9 26 6

2. Sukasari 338 7 32 6

3. Bbk. Caringin 386 14 28 3

4. Hegarmanah 385 14 43 8

5. Ciherang 355 12 35 10

6. Sukamantri 260 7 18 4

7. Sukasarana 316 7 21 5

8. Sukajadi 326 6 25 3

5
 Tabel 2.

Jarak dari desa/ kelurahan ke puskesmas :

Jarak Rata-Rata Waktu Kondisi

No Nama DESA Terjauh ke Tempuh Ke PKM
Keterjangkauan Desa
Puskesmas
(Menit)
(Km)
Roda 2 Roda 4 Roda 2 Roda 4 Jalan

1. 10 20 25 Mudah
Langensari

2. 8 15 20 Mudah
Sukasari

3. 5 15 20 Mudah
Bbk.
Caringin

4. 4 5 10 Mudah
Hegarmanah

5. 0 0 0 Mudah
Ciherang

6. 2 5 10 Mudah
Sukamantri

7. 3 10 15 Mudah
Sukasarana

8. 15 25 30 Mudah
Sukajadi

Sarana jalan dalam keadaan baik (sudah diaspal). Jarak desa

terjauh dari puskesmas yaitu 15 km, setiap desa dapat ditempuh dengan
kendaraan beroda empat maupun beroda dua.

2) Demografis

Jumlah Penduduk dan sasaran kerja di wilayah kerja Puskesmas

Ciherang pada tahun 2016 = 56.188 jiwa

a. Pria : 29.155 Jiwa

b. Wanita : 27.033 Jiwa
c. Bayi : 1.217 Jiwa
d. Balita : 5.603 Jiwa

6
 e. Bumil : 1.339 Jiwa
f. Bulin : 1.278 Jiwa
g. Neonatus : 1.217 Jiwa
h. Kepadatan Penduduk + 2.011 Jiwa / Km2.

Tabel 3.

Jumlah Penduduk Menurut Jenis Kelamin di Wilayah Kerja Puskesmas

Ciherang tahun 2015

No. Desa Laki-laki Perempuan Jumlah

1. Bbk. Caringin 3660 3562 7.514

2. Ciherang 4526 4430 8.847

3. Hegarmanah 5974 5831 11.392

4. Sukasarana 2293 2234 4.103

5. Sukamantri 2740 2666 5.402

6. Sukasari 3535 3449 7.067

7. Sukajadi 2874 2790 5.742

8. Langensari 3373 3295 6.121

JUMLAH 29.155 27.033 56.188

3) Mata Pencaharian
Pada umumnya penduduk di wilayah kerja puskesmas Ciherang
bekerja sebagai buruh tani karena luasnya lahan pertanian. Adapun
Pekerjaan kepala keluarga adalah sbb: Petani 3118 jiwa,
Wiraswasta 876 jiwa, Buruh 8227 jiwa, PNS 492 jiwa, ABRI
172 jiwa, Karyawan 983 jiwa dan pensiunan 278 jiwa dengan
Jumlah keluarga miskin 22.706 keluarga.

7
4) Keadaan Tenaga di Puskesmas :

Kepala Puskesmas : 1 orang

Kasubag Tata Usaha : 1 orang

Dokter Umum : 1 orang

Dokter Gigi : 1 orang

Bidan : 18 orang

Perawat : 20 orang

Perawat Gigi : 1 orang

Nutrisionis : 1 orang

Sanitarian : 1 orang

Petugas Promkes : 1 orang

Analis Lab. : 0 orang

Apoteker / Ass Apt : 0 orang / 1 orang

Tenaga non kesehatan : 4 orang

8
 5) Sarana Kesehatan di wilayah Puskesmas :

Puskesmas Pembantu : 5 buah

Poskesdes : 3 buah

Kendaraan Pusling : 2 Buah

Speda Motor : 17 buah

Posyandu : 77 posyandu

DPS : 3 orang

BPS : 5 orang

Apotek : 1 toko

Batra : 3 orang

6) Realisasi Anggaran Tahun 2015

Jumlah kunjungan : 41.578
BP Umum : 36.569
BP Gigi : 1.764
KIA : 3.240
Penerimaan dan Penyerapan anggaran :
Pendapatan Retribusi : Rp. 129.637.000,-
JKN : Rp. 1.888.328.250 ,-
BOK : Rp. 135.014.000,-
b. STRUKTUR ORGANISASI

c. Visi Puskesmas
Visi Puskesmas Ciherang digali dari semangat yang melandasi
kebersamaan dalam mencapai cita-cita organisasi. Adapun Visi
tersebut adalah Puskesmas Ciherang BERSERI menuju
Cianjur Sehat Merata dan Berkualitas
Berseri yaitu Bersih, Efektif, Responsif, Sejahtera,Ramah dan
Insani.

21
 Bersih : Berarti Puskesmas mempunyai lingkungan bersih baik
secara fisik maupun non fisik (orang yang terlibat di
dalamnya)serta dapat bekerja dengan hati yang bersih
dan tulus demi kemajuan organisasi dan peningkatan
derajat kesehatan masyarakat.

Efektif :berarti keberadaan puskesmas dapat dirasakan

manfaatnya oleh masyarakat serta memberikan kepuasan
sesuai dengan profesionalisme dan standar mutu
pelayanan.

Responsif : berarti puskesmas tanggap terhadap berbagai masalah

kesehatan di wilayah kerjanya.

Sejahtera : berarti Puskesmas sebagai organisasi yang memberikan

peningkatan derajat kesehatan masyarakat sehingga
dapat meningkatkan produktivitas, dengan demikian taraf
eknomipun semakin meningkat.

Ramah : berarti memberikan pelayanan dengan ramah terhadap

semua orang tanpa membeda-bedakan suku, agama,
ras dan tingkatan ekonominya. Dan

Insani : berarti mampu berlaku baik dalam pelayanan terhadap

masyarakat sebagaimana kita memperlakukan diri
sendiri.

d. Misi Puskesmas

1. Mengembangkan pola Prilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di

masyarakat dan institusi wilayah kerja Puskesmas Ciherang
2. Mengembangkan kemampuan puskesmas sebagai unit kesehatan
mandiri dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
3. Mengembangkan peran dan fungsi puskesmas dalam melaksanakan
kemitraan dengan berbagai pihak terkait dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan dan pemberdayaan masyarakat.

22
 e. Tata Nilai.
Tata nilai yang dikembangkan di UPTD Puskesmas Ciherang

SEMAR DITAJUK

SE : SETIA

MA : KERJASAMA

R : RAMAH

DI : DISIPLIN

TA : TANGGUNG JAWAB

JU : JUJUR

K : KREATIF

2. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas Ciherang dan seluruh staf UPTD Puskesmas
Ciherang berkomitmen :
a. Kami Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas Ciherang berkomitmen
meningkatkan Mutu dan Pelayanan
b. Kami Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas Ciherang berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan.
c. Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD)
d. Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas Ciherang
e. Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPTD
Puskesmas Ciherang
f. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

23
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah
setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis
pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM
essensial dan UKM Pengembangan. UKM essensial merupakan
yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan
termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan
kesehatan ibu dan anak dan keluarga berencana, (yang bersifat
UKM) pelayanan gizi (yang bersifat UKM) dan pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit. UKM Pengembangan
merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif, dan/atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan disesuaikan dengan
pelayanan prioritas masalah kesehatan. Kekhususan wilayah kerja
dan potensi sumber daya yang tersedia di masing masing
puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan
jiwa, pelayanan kesehatan tradisional komplementer, pelayanan
kesehatan olahraga, pelayanan kesehatan indera, pelayanan
kesehatan lansia, pelayanan kesehatan kerja, pelayanan kesehatan
lainnya.

b. Penyelenggaraan Upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan

klinis suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan pencegahan
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit,
dan memulihkan kesehatan perorangan. UKP dilaksanakan dalam
bentuk rawat jalan, pelayanan gawat darurat, homecare. Kegiatan
UKP terdiri dari pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan
kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB (yang bersifat UKP),
pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat UKP,
pelayanan kefarmasian, dan pelayanan laboratorium.

24
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan umum
sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggara upaya kesehatan
masyarakat (UKM) baik UKM essensial maupun UKM pengembangan dan
upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan klinis. Dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien
dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan praktis klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur No. 6 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Publik
6. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 13 tahun 2010 tentang Pembentukan
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan Laboratorium Kesehatan
Daerah KabupatenCianjur.

7. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 14 Tahun 2010 tentang Organisasi dan

tatakerja Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur

25
 Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas.
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi
yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen
puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen untuk
mengikutsertakan persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus
menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan
kebijakan organisasi secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul
setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan
yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Upaya Kesehatan Perorangan adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh
pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan perorangan. Meliputi upayaupaya promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan rawat jalan,
9. Upaya Kesehatan Masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilakukan
pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan masyarakat.

26
10. Program Pengembangan pelayanan kesehatan Puskesmas adalah
beberapa upaya kesehatan pengembangan yang ditetapkan Puskesmas
dan Dinas Kesehatan kabupaten/kota sesuai dengan permasalahan,
kebutuhan dan kemampuan puskesmas.
11. Usaha Kesehatan Sekolah, adalah pembinaan kesehatan masyarakat
yang dilakukan petugas Puskesmas di sekolah-sekolah (SD,SMP dan
SMA) diwilayah kerja Puskesmas
12. Perawatan Kesehatan Masyarakat, adalah program pelayanan penanganan
kasus tertentu dari kunjungan puskesmas akan ditindak lanjuti atau
dikunjungi ketempat tinggalnya untuk dilakukan asuhan keperawatan
induvidu dan asuhan keperawatan keluarganya.
13. Kesehatan Kerja, adalah program pelayanan kesehatan kerja puskesmas
yang ditujuhkan untuk masyarakat pekerja informal maupun formal
diwilayah kerja puskesmas dalam rangka pencegahan dan pemberantasan
penyakit serta kecelakaan yang berkaitan dengan pekerjaan dan
lingkungan kerja. Misalnya pemeriksaan secara berkala di tempat kerja oleh
petugas puskesmas
14. Kesehatan Gigi dan Mulut, adalah program pelayanan kesehatan gizi dan
mulut yang dilakukan Puskesmas kepada masyarakat baik didalam maupun
diluar gedung (mengatasi kelainan atau penyakit rongga mulut dan gizi
yang merupakan salah satu penyakit yang terbanyak di jumpai di
Puskesmas.
15. Kesehatan Jiwa, adalah program pelayanan kesehatan jiwa yang
dilaksanakan oleh tenaga Puskesmas dengan didukung oleh peran serta
masyarakat, dalam rangka mencapai derajat kesehatan jiwa masyarakat
yang optimal melalui kegiatan pengenalan/deteksi dini gangguan jiwa,
pertolongan pertama gangguan jiwa dan konseling jiwa.

16. Sehat jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu menghadapi
tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya dan
mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. Misalnya ada
konseling jiwa di Puskesmas.
17. Kesehatan Mata adalah program pelayanan kesehatan mata terutama
pemeliharaan kesehatan (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif)
dibidang mata dan pencegahan kebutaan oleh tenaga kesehatan

27
 Puskesmas dan didukung oleh peran serta aktif masyarakat. Misalnya
upaya penanggulangan gangguan refraksi pada anak sekolah.
18. Kesehatan Usia Lanjut, adalah program pelayanan kesehatan usia lanjut
atau upaya kesehatan khusus yang dilaksanakan oleh tenaga Puskesmas
dengan dukungan peran serta aktif masyarakat dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat usia lanjut. Misalnya
pemeriksaan kesehatan untuk mendeteksi dini penyakit degeneratif,
kardiovaskuler seperti : diabetes Melitus, Hipertensi dan Osteoporosis pada
kelompok masyarakat usia lanjut.
19. Program penunjang adalah program puskesmas yang dilaksanakan
sebagai kegiatan tambahan yang harus dilaksanakan untuk mendukung
semua unit layanan sesuai kemampuan sumber daya manusia dan material
puskesmas dalam melakukan pelayanan.
20. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan
maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan
yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
21. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
22. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara
sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya saling
berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya, sarana lebih
ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih
ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
23. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan.
24. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.

28
 25. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
26. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
27. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
28. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahan dalam segi pelayanan medis maupun program dengan cara
mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk
perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Upaya mutu dan kinerja yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis UPTD Puskesmas Ciherang Kabupaten Cianjur
menetapkan mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu
sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses penyelengaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi, kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang beradasarkan analisis
hasil survei kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun
eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan
dan verfikasi terhadap proses pelayanan dan hasil hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

29
B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Ciherang dalam
pengendalian dokumen dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan
struktur sebagai berikut :
a. Dokumen level 1 :
menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat system manajemen mutu
UPTD Puskesmas Ciherang (terdiri atas SK);
b. Dokumen level 2 :
menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/ sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas Ciherang berupa Pedoman/Manual
c. Dokumen level 3 :
sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas Ciherang yang terdiri dari berupa formulir-formulir dan
Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 :
Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, dan proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun
formulir-formulir, catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian
dokumen yang meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit kemudian menelaah dan memperbaharui jika diperlukan dan
persetujuan memberlakukan ulang dokumen, memastikan bahwa perubahan
dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,

memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang diterapkan

tersedia ditempat pengguna, memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan bahwa dokumen yang
berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting
untuk perencanaan dan operasional system manajemen mutu diidentifikasi
dan distribusinya dikendalikan, mencegah penggunaan tidak sengaja
dokumen kedaluwarsa dan untuk menerapkan identifikasi yang sesuai
kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

30
a) Penerbitan Dokumen Mutu
Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen
Mutu yang meliputi Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan.
Persetujuan atas penerbitan Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala
Puskesmas.

a. Pengendalian dokumen meliputi :

Menyetujui dokumen sebelum terbit.
Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan
cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen.
Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas
yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional system manajemen mutu diidentifikasi dan
distribusinya dikendalikan.
Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan harus di kendalikan. Puskesmas menetapkan SOP
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan
untuk idenfitikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan permusnahan. Catatan / rekaman impelemntasi harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas dokumen Mutu / Akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh contoh dokumen sebagai lampiran dari
pedoman ini.

b. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan

1) Administrasi Manajemen dengan Kode : ADM
Surat Keputusan/Kebijakan :
870/NO SK/SK/PKM/BLN/TAHUN
2) Standar Operasional Prosedur:
870/NO SOP/SOP-ADM/BLN/TAHUN
870/NO SOP/SOP-UKM/BLN/TAHUN
870/NO SOP/SOP-UKP/BLN/TAHUN
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
31
 - UKP : upaya kesehatan perseorangan
3) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang
dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :

a. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
d. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
e. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4) Pelayanan klinis , Kode : Standar Oprasional Prosedur disingkat
SOP, Daftar tilik disingkat Dt, Kerangka Acuan disingkat KA,
Dokumen ekternal disingkat Dek, Manual Mutu disingkat Man.

c. Surat Masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Cianjur.
d. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing masing disesuaikan dengan system
pengkodean yang telah ditentukan.
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.

f. Format dokumen diatur / diseragamkan

1) Format Standar Operasional Prosedur
2) Format rekam klinis / medis
3) Format resep
4) Format rujukan eksternal
5) Format rujukan internal
6) Format persetujuan tindakan ( Inform Consent )
7) Format penolakan tindakan
8) Format dll.

32
 b) Distribusi Dokumen Mutu
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master
copy (dokumen induk) dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan
didistribusikan kepada pihak-pihak yang ditentukan oleh Manajemen
UPTD Puskesmas Ciherang.

Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan

tanda/cap status pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu
bertanggung jawab untuk mencatatkan pemegang salinan Dokumen Mutu
ini, baik untuk salinan yang terkendali maupun tidak terkendali, dalam
Daftar Dokumen Internal.

c) Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan telah
disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Ciherang.
b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada
sekretariat/tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
diberi tanda/stempel TERKENDALI dan UPTD Puskesmas Ciherang.\
c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar.
d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak
berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.

e. Dokumen ini harus ada tanda/stempel KADALUWARSA. Dokumen

induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Pengendalian Rekam Medic Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di UPTD Puskesmas Ciherang meliputi
dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau
hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam
implementasi program diarsipkan oleh masing-masing pelaksana program
untuk dilakukan evaluasi dalam lokakarya bulanan, dan hasil

33
 implementasi mutu disimpan sekretariat manajemen mutu untuk
kemudian dilakukan tinjauan manajemen mutu.
Penataan Dokumen Puskesmas dilakukan dengan menggunakan file
display book dan Otner yang sudah disepakati ( Merah : Admen, hijau :
UKP, Kuning : UKM )
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing masing bab / kelompok pelayanan /
UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
Setiap dokumen Tim Mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrument
Penyimpanan Dokumen ada di setiap pokja UKM/UKP dan untuk
dokumen Mutu disimpan di sekretariat ( admen, Pelayanan Klinis UKP,
UKM ) dan di kelola oleh masing masing penanggung jawab.
Dokumen SK/SOP yang dibuat oleh masing masing pelaksana / upaya
di buat rangkap tiga, ( Untuk induk, untuk Admen dan Untuk Pelaksana /
UKM, UKP).

4. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kami Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas Ciherang berkomitmen
meningkatkan Mutu dan Pelayanan

34
 2. Kami Seluruh Karyawan UPTD Puskesmas Ciherang berkomitmen untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
untuk memperbaiki proses pelayanan.
3. Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD)
4. Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas Ciherang
5. Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPTD Puskesmas
Ciherang
6. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi
yang ada dan didukung dalam dokumentasi yang ada.
35
 Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada UPTD Puskesmas
Ciherang ditunjukkan dalam suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu yang
terdapat pada Lampiran dari Manual Mutu ini.

F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas, dan dibantu oleh Pokja , tim audit internal dan sekretariat yang
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciherang
dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan pada
lampiran dokumen ini.
Adapun tugas dan fungsi Wakil Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas
Ciherang ini sebagai berikut :
1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Ciherang
ditetapkan, diimplementasikan/dijalankan dan dipelihara sesuai dengan
kebijakan dan tujuannya serta sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan
Manajemen UPTD Puskesmas Ciherang untuk dilakukan peninjauan dan
penyempurnaan.
3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan
harapan pelanggan kepada seluruh karyawan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

Wewenang wakil manajemen mutu, sebagai berikut;

1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem

manajemen mutu ditetapkan dan dipelihara
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan dan dipelihara, Memastikan persyaratan yang diajukan
pelanggan tersosialisasikan kepada seluruh petugas puskesmas
3. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
4. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
5. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan sertifikasi
6. Menetapkan jadwal audit internal dan eksternal audit secara periodik dan
berkelanjutan

36
 7. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan.
8. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki dokumen
kerja sesuai tugas pokok dan fungsinya.
9. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan
mendeskripsikannya dalam program kerja yang harus dilaksanakan oleh
tim kerja/unit kerja terkait
10. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan Koordinator Tata
Usaha Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam UPTD Puskesmas Ciherang telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang
dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk menjembatani
komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas pelaksanaan sistem
manajemen mutu.

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop

(minilokakarya/lokakarya bulanan), pertemuan mingguan, pembinaan /
pengarahan / pengumuman di apel pagi, diskusi, email, sms hp pribad, memo,
papan informasi puskesmas/ruang sekretariat manajemen mutu dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

5. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum : Rapat tinjauan manajemen di UPTD Puskesmas Ciherang
ditetapkan untuk dilakukan minimal Tiga kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Proses Kinerja
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu

37
 8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahanperubahan, penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan, termasuk antara lain; sumber daya
tenaga, sarana alat kesehatan dan sarana pendukung pelayanan,
pengembangan maupun perbaikan prasarana dan tata letak tempat
pelayanan yang berkaitan dengan aksesibiltas, kenyamanan, harapan dan
keselamatan pelanggan.

6. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan
UKM maupun pelayanan klinis, prosedur penyediaan sumber daya diatur
dalam dokumen sistem manajemen mutu ini

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di UPTD Puskesmas Ciherang terlatih
dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem
manajemen mutu;

C. Infrastruktur
Pengelolaan Infrastruktur di UPTD Puskesmas Ciherang dijelaskan dalam
uraian dokumen terlampir sistem manajemen mutu, baik penataan
aksesibilitas tempat pelayanan dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas
yang cukup memadai.

D. Lingkungan Kerja Puskesmas

Lingkungan Kerja di UPTD Puskesmas Ciherang berperan terhadap
terciptanya pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan

38
 maupun sarana IT komputer pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman
dengan dekatnya kantor Koramil, Kantor Desa Ciherang dan Kantor
Pusbindik.
Keadaan tanah dengan tersedianya air sangat subur yang dimanfaatkan
untuk percontohan taman herbal/tanaman obat keluarga maupun taman gizi
berisi tumbuhan pohon berbuah, memberikan kenyamanan tertentu pada
pegawai maupun pengunjung yang dikelola dengan baik oleh tukang kebun
yang sekaligus menjaga kebersihan halaman lingkungan kerja Puskesmas.
Kebersihan internal gedung dikerjakan oleh petugas kebersihan pegawai
UPTD Puskesmas Ciherang dan sistem pembuangan sampah maupun
limbah medis dan bahan berbahaya (Lab) dilakukan kerja sama (MOU)
dengan pihak ketiga yang secara berkala dilakukan pengangkutan ke tempat
pembuangan akhir.

7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

i. Upaya Kesehatan Masyarakat :

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu
yang meliputi sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian atau sistem pengadaan sarana prasarana yang berkaitan
dengan UKM
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
Melakukan Pemantauan dan pengukuran :

39
 1). Kepuasan Pelanggan
2). Audit Internal
3). Pemantauan dan Pengukuran Proses
4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
b) Analisa Data
c) Peningkatan Berkelanjutan
d) Tindakan Korektif
e) Tindakan Preventif

ii. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Penyelenggaraan UKP diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu
yang meliputi sebagai berikut :
1. Perencanaan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian atau sistem pengadaan barang terkait dengan pelayanan
Klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan UKP :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1) Melakukan Pemantauan dan pengukuran :

40
 a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisa Data
4) Peningkatan Berkelanjutan
5) Tindakan Korektif
6) Tindakan Preventif

iii. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem

Penyelenggaraan Pelayanan.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Ciherang
dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan merupakan suatu
rangkaian proses-proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan
lainnya yang terbagi dalam 4 kelompok proses, yaitu:

1. Proses Perencanaan Mutu

2. Proses Inti
3. Proses Pendukung
4. Proses Peningkatan Mutu
Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut
ditunjukkan dalam diagram matrix pada akhir bagian ini. Dan alur proses-
proses yang dilakukan dalam Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Ciherang ditunjukkan dalam suatu Diagram Alir Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang dijalankan
serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan
rencana mutu.
Proses Pelayanan Kesehatan yang merupakan proses mulai dari Loket
Pendaftaran sampai Loket Obat dan Diagram Alir Proses Program
Kesehatan Masyarakat yang merupakan proses mulai dari penetapan
pelanggan/masyarakat, identifikasi masalah hingga penerapan dan
penyelesaian di masyarakat.

1. Proses Perencanaan Mutu

41
Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya
Kebijakan dan Sasaran Mutu Puskesmas dengan memperhatikan
persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang-undang yang berlaku.
Kebijakan dan Sasaran Mutu yang ditetapkan berikut persyaratan
pelanggan, peraturan dan undang-undang yang berlaku akan digunakan
sebagai acuan untuk menjalankan proses-proses berikutnya yang telah
ditetapkan.

2. Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi-
fungsi/bagian-bagian yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk
memenuhi persyaratan yang diminta oleh pelanggan ataupun persyaratan
lainnya yang berlaku.

Proses inti pada UPTD Puskesmas Ciherang terdiri dari aktivitas-

aktivitas Manajemen Administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau Perseorangan,
Upaya Kesehatan Pengembangan dan Upaya Kesehatan Penunjang,
yaitu : Perencanaan Anggaran, Perencanaan Program, Pendaftaran
Pasien, Poli Umum, Poli Gigi, Poli Kesehatan Ibu, Anak dan KB (KIA/KB),
Pelayanan Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM), Pelayanan
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)/Poli Anak, Pelayanan Poli
Penyakit Menular (P2M : TB Paru, Kusta, Kulit, Kelamin), dan Pelayanan
Imunisasi, Pelayanan loket obat, Pelayanan Konsultasi Gizi, Pelayanan
Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi).

2.1. Perencanaan Anggaran

Puskesmas merencanakan kebutuhan anggaran untuk operasional

Puskesmas selama 1 tahun sesuai dengan kebutuhan masing-masing
program ataupun bagian unit pelayanan dalam bentuk RKA dan DPA
Puskesmas.

2.2. Perencanaan Program

Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit
terkait, Urusan Perencanaan membuat Rencana Program Puskesmas
dengan mengutamakan Program Prioritas dan kemudian

42
 menyerahkannya kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur dalam
bentuk RUK dan RPK Puskesmas.

2.3. Pendaftaran Pasien

Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di meja

pendaftaran menggunakan nomor antrian, kemudian dilakukan
pendataan oleh petugas dan membayar retribusi di loket bagi pasien
umum dan biaya gratis bagi yang menunjukkan kartu kepesertaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/BPJS Kesehatan atau SKTM.
setelah itu pasien diarahkan ke unit pelayanan yang diinginkan, jika
diperlukan diantar oleh petugas piket informasi, dan petugas
pelayanan unit pendaftaran mengantarkan dokumen medical record
pelanggan bagi pengunjung baru maupun lama yang telah
disediakan ke Poli Tujuan.

2.4. Pelayanan Poli Umum

Pasien dengan keluhan penyakit yang umum akan diarahkan untuk

diperiksa di Poli Umum. Pasien akan didata oleh petugas Poli Umum
setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh dokter umum.
Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke Poli lain (Poli Gigi,
KIA, P2M, Klinik Konsultasi) atau dirujuk ke Rawat Inap maupun
Rumah Sakit. Pasien yang telah berobat dapat diberikan resep untuk
ke Loket Obat guna mengambil obat.

2.5. Pelayanan KIA dan KB

Pelayanan KIA-KB dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan Ibu dan

Anak. Petugas KIA mencatat data pasien ibu hamil, Ibu nifas, Pasien
KB, dan bayi. Bidan memeriksa Ibu Hamil dan Ibu Nifas dan merujuk
ke dokter untuk konsultasi bila itu perlu. Pasien KB diperiksa
kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien yaitu alat
kontrasepsi atau terapi untuk keluhan dari penggunaan alat
kontrasepsi. Pasien Bayi diperiksa kemudian diberikan pelayanan
sesuai kebutuhan, yaitu imunisasi atau terapi jika ada keluhan sakit.

43
 Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke Poli lain, Pasien yang
telah berobat dapat diberikan resep untuk ke Loket Obat guna
mengambil obat.

2.6. Pelayanan P2M

Pasien yang sudah terdiagnosa atau suspeck penyakit menular Kusta,

Infeksi Menular Seksual (IMS), HIV/AIDS dan TB Paru berdasarkan
hasil pemeriksaan BTA+ maupun Rontgent+ dilayani di Poli P2M.
Petugas memberikan obat TB Paru setelah memberikan konseling
dan pasien menandatangani inform consent. Bila pasien tidak datang
berobat pada waktu yang telah ditentukan, petugas akan berkunjung
ke rumah pasien untuk mencari penyebab tidak datangnya pasien
tersebut. Pasien yang sudah terdiagnosa menderita kusta juga
menjalani prosedur yang sama dengan pasien TB.

Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke Poli lain, Pasien

yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke Loket Obat guna
mengambil obat.

2.7. Pelayanan MTBS/Poli Anak

Proses ini dilakukan untuk melayani bayi muda 0-2 bulan dan bayi
usia 2 bulan keatas sampai dengan usia 5 tahun. Perawat melakukan
penilaian/pengkajian (assesment) terhadap penyakit/kelainan secara
dini dan merujuk ke dokter apabila ditemukan kelainan yang lebih
serius. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke Poli lain,
Pasien yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke Loket Obat
guna mengambil obat

2.8. Pelayanan Lansia

Pelayanan Lansia ini dilakukan untuk melayani pasien berusia 60

tahun keatas untuk memperlancar proses pelayanan pada pasien
Lansia. Pelayanan ini ditujukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan pada usia lanjut dan dilakukan di dalam gedung melalui
Poli Umum serta di luar gedung melalui Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu). Pasien dari Poli Umum ini dapat diberikan resep yang
selanjutnya obat diambil di Loket Obat. Apabila diperlukan pasien
dapat dikonsulkan ke Poli lain.
44
2.9. Pelayanan PTM

Pelayanan PTM ini dilakukan untuk melayani pasien penyakit tidak

menular yang berkunjung ke Puskesmas untuk memeriksakan diri,
pelayanan ini ditujukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan dan dilakukan di dalam gedung melalui Poli Lansia dan
PTM serta di luar gedung melalui program screening masyarakat di
desa atau Posbindu. Pasien PTM dapat diberikan resep yang
selanjutnya obat diambil di Loket Obat. Apabila diperlukan pasien
dapat dikonsulkan ke Poli lain

2.10. Pelayanan Poli Gigi

Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di Poli Gigi.

Selain dari luar yang berkunjung khusus, Poli Gigi juga dapat
melayani pasien yang dikonsul dari Poli Umum dan KIA. Pasien dari
Poli Gigi dapat diberikan resep yang selanjutnya obat diambil di
Loket Obat.

Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke Poli lain.

2.11. Pelayanan Loket Obat

Dalam ruang loket obat setelah petugas menerima resep Yang di

bawa oleh pasien dan atau melihat antrian pasien, petugas
menyiapkan obat dan menyerahkan kepada pasien disertai
pemberian Informasi mengenai aturan pemakaian obat.

2.12. Pelayanan Imunisasi

Imunisasi diberikan untuk bayi dan anak berumur 0 -1 tahun di Poli

KIA-KB dalam gedung Puskesmas. Pelayanan luar gedung dilakukan
di Posyandu, Puskesmas Pembantu.

2.13. Konsultasi Gizi

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, Poli

Gigi, P2P, Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Gizi maka
pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik Gizi. Dibagian Klinik Gizi,
Petugas Gizi memberikan Konsultasi Gizi dengan menggunakan
Leaflet Dirt dan Food Model jika diperlukan. Untuk pasien anak/balita
yang dirujuk ke Klinik Gizi diberikan penyuluhan kepada
45
 pendamping pasien. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsulkan ke
Poli lain.

2.14. Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, P2P,

Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Penyakit Berbasis
Lingkungan maka pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik Sanitasi.

Dibagian Klinik ini Sanitarian memberikan Konsultasi tentang

Penyakit Berbasis Lingkungan. Untuk pasien anak/balita yang dirujuk
ke Klinik Sanitasi, penyuluhan diberikan kepada pendamping pasien.
Jika diperlukan, Sanitarian dapat meninjau tempat tinggal pasien
untuk melihat masalah yang dialami oleh pasien berhubungan
dengan sanitasi lingkungan.

2.15. UGD

Pelayanan Unit Gawat Darurat ini dilakukan Sesuai jam kerja untuk
melayani pasien kecelakaan lalu lintas atau kejadian lainnya
(keracunan makanan-minuman, kejadian luka atau penyakit
kedaruratan lainnya).

Untuk memperlancar proses pelayanan pada pasien dengan

kedaruratan. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsultasikan ke
dokter spesialis sesuai dengan kedaruratannya atau dirujuk ke rumah
sakit.

2.16. Laboratorium Sederhana

Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sample
bahan pemeriksaan dari pasien kemudian pasien menunggu sampai
pemeriksaan selesai. Setelah selesai pasien membawa hasil
tersebut kepada petugas/dokter yang meminta pemeriksaan
tersebut.

2.17. Pemeriksaan IVA

Pasien Wanita yang diperiksa di KIA, P2P atau Poli Umum dapat
dilakukan pemeriksaan IVA jika diperlukan. Pasien dari luar yang
dirujuk oleh Bidan atau Perawat untuk dilakukan pemeriksaan IVA
46
 dapat mendaftar di Loket Informasi dan Konsultasi untuk
mendapatkan pelayanan IVA.

2.18. Kegiatan Farmasi

Obat-obatan dan Alat Kesehatan yang diminta ke Gudang Farmasi

oleh petugas loket obat berdasarkan LPLPO (Laporan pemakaian
dan lembar permintaan obat) akan dicatat dan kemudian disimpan di
Gudang Farmasi. Penyimpanan barang-barang tersebut dilakukan
sesuai dengan tempat yang telah disediakan serta diberi identitas
yang Jelas.

2.19. Surveilans Epidemiologi & P2P

Kegiatan Surveilans Epidemiologi dilakukan ketika terjadi kasus-

kasus tertentu yang memerlukan Penelitian Epidemiologi. Petugas
Surveilans mengunjungi lokasi terjadinya kasus berdasarkan temuan
dari Poli Umum, MTBS/Poli Anak, P2P, KIA-KB, UGD, Rawat Inap,
intstruksi/pemberitahuan dari Dinas Kesehatan atau adanya laporan
dari Rumah Sakit maupun masyarakat.

2.20. Perkesmas

Kegiatan Perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya

kesehatan perseorangan (UKP) maupun upaya kesehatan
Masyarakat (UKM) yang lebih difokuskan kepada promotif dan
preventif tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitatif, dengan
melakukan kunjungan rumah pasien setelah melakukan pengobatan
di Puskesmas.

2.21. UKS (Upaya Kesehatan Sekolah)

Kegiatan yang meliputi penyelenggaraan pendidikan kesehatan,

pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
sehat. Dalam pelaksanaannya, petugas UKS bekerja sama dengan
Guru UKS di sekolah terkait.

2.22. UKGS

Usaha Kesehatan Gigi Sekolah merupakan kegiatan yang dilakukan

untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut siswa

47
 sekolah sedini mungkin. Petugas UKGS bekerja sama dengan Guru
UKS di sekolah terkait.

2.23. UKGMD

UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) merupakan

kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan
kesehatan gigi dan mulut masyarakat sedini mungkin. Dalam
pelaksanaannya, petugas bekerja sama dengan Kader Posyandu.

2.24. Promosi Kesehatan

Petugas Promkes memberikan Penyuluhan kepada masyarakat di

dalam maupun di luar Gedung Puskesmas. Penyuluhan dapat
dilakukan sesuai jadwal atau secara insidental sesuai kebutuhan
masyarakat.

2.25. Taman TOGA (on progress)

Puskesmas membuat kebun percontohan tanaman obat/herbal

minimal 46 jenis tanaman, dan kebun tanaman sumber gizi nabati
yang dilengkapi papan nama dan informasi manfaat.

3. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan UPTD Puskesmas
Ciherang yang dilakukan untuk mendukung pelaksanaan Proses Inti,
meliputi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM), yaitu
Posyandu, Posbindu, dan meliputi fasilitas sumber daya Puskesmas
antara lain Kepegawaian, Keuangan.

Pengadaan Perlengkapan Puskesmas, Kalibrasi alat ukur, serta

administrasi dan manajemen yang terdiri dari Kerjasama dan
Kemitraan, Survey Kepuasan Pelanggan, Pengendalian Dokumen dan
Data, Pengendalian Catatan Mutu, Pencatatan dan Pelaporan, Sistem
Informasi Puskesmas.

3.1. Posyandu
48
 Kegiatan Posyandu dilakukan di 78 pos dengan jadwal yang sudah
ditentukan. Petugas Posyandu adalah Tim yang terdiri dari Perawat
Kesehatan Desa dan Bidan desa setempat, apabila diperlukan disertai
petugas imunisasi dan atau petugas gizi. Pelayanan Posyandu
diberikan kepada Bayi dan Balita usia 0 59 bulan.

b. Posbindu (PTM)
Kegiatan Posbindu dilakukan di setiap desa dengan Jadwal yang
sudah ditentukan. Pelayanan Posbindu diberikan kepada
masyarakat yang berumur lebih dari 15 tahun Keatas.
c. Kerjasama dan Kemitraan
Kerjasama dan Kemitraan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan. Hal ini dilakukan dengan sesama penyedia layanan
dasar maupun dengan penyedia layanan rujukan di dalam
Kabupaten Cianjur maupun di luar Kabupaten Cianjur baik dengan
Instansi Pemerintah, Swasta bahkan perseorangan yang
dituangkan dalam naskah kerjasama atau MOU.

3.4. Kepegawaian

Puskesmas mengusulkan tenaga yang dibutuhkan atau Dinas

Kesehatan mengirimkan Pegawai Baru atau Mutasi Pegawai Lama
ke Puskesmas Ciherang. Bagian Kepegawaian menerima Pegawai
Baru dan Kepala Puskesmas menempatkan Pegawai Baru tersebut
sesuai kebutuhan.

3.5. Keuangan

Keuangan Retribusi dilaksanakan oleh Petugas Loket Pendaftaran

menyetorkan uang Hasil Retribusi kepada Bendahara Penerimaan
Puskesmas kemudian menyetorkannya ke Bank Jabar (Giro
Puskesmas. Pengelolaan keuangan kapitasi dan non kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan oleh petugas pengelola
JKN yang digunakan untuk Jasa pelayanan dan dukungan biaya
operasional Puskesmas.

3.6. Pengadaan Perlengkapan Puskesmas

Petugas Perlengkapan barang menginventarisir kebutuhan masing-

masing unit untuk kemudian mengajukan pengadaannya ke Dinas
49
 Kesehatan atau melakukan pengadaan di tingkat Puskesmas
sesuai Aturan dan Kebutuhan.

3.7. Kalibrasi Alat Ukur

Kalibrasi masih dalam proses perencanaan belum di laksanakan.

3.8. Pencatatan dan Pelaporan

Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari

dalam buku khusus (visum atau buku yang telah diformat ) dan
melaporkan ke Koordinator masing-masing unit dalam bentuk
rekapan setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan
dan mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian
dilaporkan ke Kepala Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas kemudian dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

3.9. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas

Semua unit memasukan hasil kegiatan dan pelayanannya setiap

hari dalam aplikasi P-Care dan melaporkan ke Koordinator masing-
masing unit dalam bentuk hardcopy setiap awal bulan. Koordinator
menganalisa hasil laporan dan mengumpulkan ke bagian Tata
Usaha untuk kemudian dilaporkan ke Kepala Puskesmas. Laporan
yang telah disetujui dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

4. Proses Peningkatan Mutu

Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau

efektifitas dari penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta
mengambil tindakan yang diperlukan untuk melakukan peningkatan
kinerja Puskesmas dengan menggunakan proses-proses yang ada.

Proses ini meliputi kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan Manajemen,

Analisa Data, Penanganan Pendapat Pelanggan, Penanganan Keluhan
Pelanggan serta Tindakan Koreksi dan Pencegahan.

4.1. Audit Internal

50
 Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik (setiap 3 bulan)
sesuai dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Wakil Manajemen
Mutu. Pelaksanaan audit akan dilakukan oleh personal Tim Audit
Internal yang telah ditentukan dalam SK Kepala UPTD Puskesmas
Ciherang, apabila diperlukan maka audit mutu internal dilakukan oleh
personal yang terlatih dan independen yang akan ditunjuk oleh pihak
Manajemen. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan dalam
Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan.

Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas

pelaksanaannya dan dicatatkan pada Laporan Audit yang sama.
Laporan Hasil Audit ini akan disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu
dan digunakan dalam Tinjauan Manajemen.

4.2. Tinjauan ManajemenTinjauan Manajemen dilakukan secara

periodik (setiap 4 bulan) dalam satu periode untuk mengetahui
penerapan dan efektifitas
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan. Tinjauan Manajemen
dipimpin oleh Pimpinan Manajemen dan dihadiri oleh Wakil
Manajemen Mutu, Tim Audit internal dan Pokja serta
Penanggungjawab Mutu serta pihak lain yang diperlukan. Tinjauan
Manajemen akan membahas masalah sesuai dengan agenda yang
ditetapkan. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
menyiapkan dan menyimpan catatan hasil tinjauan manajemen.

4.3. Tindakan Koreksi Dan Pencegahan

Tindakan koreksi dan pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan

masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem
Manajemen Mutu. Temuan Hasil Internal Audit, adanya Keluhan
Pelanggan dan terjadinya Ketidak sesuaian Pelayanan akan
dilakukan koreksi mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
Masalah/potensi masalah yang terjadi selain dari ketiga hal tersebut
diatas akan ditindak lanjuti dengan mencatat masalah/potensi
masalah yang terjadi pada Lembar Tindakan Koreksi/Pencegahan
oleh personal yang menemukannya dan menyerahkan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk ditinjau dan dilakukan tindak lanjut
penanganan masalahnya. Manajemen Mutu yang diterapkan.

51
 4.4. Analisis Data

Tiap-tiap unit pelayanan di UPTD Puskesmas Ciherang bertanggung

jawab untuk memastikan dilakukannya analisa terhadap data hasil
kegiatan yang telah dilakukan di masing-masing unit, kemudian unit
mengirimkan hasil analisa data tersebut ke bagian Tata Usaha
sebagai bahan untuk penyusunan laporan tahunan hasil kegiatan
Puskesmas selama satu tahun.

4.5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melakukan pengukuran

tingkat kepuasan pelanggan melalui Sekretariat Manajemen Mutu
oleh Tim Kehumasan UPTD Puskesmas Ciherang yang dilakukan
dengan menggunakan metode yang telah ditetapkan pada setiap
bulannya dan menerima hasil survey Index Kepuasan Masyarakat
yang dilakukan setiap tahun oleh pihak independen Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur. Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan
didistribusikan kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak
lanjut yang sesuai.

4.6. Penanganan Keluhan Pelanggan

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan

penanganan keluhan pelanggan yang diterima melalui Sekretariat
Manajemen Mutu dari Tim Kehumasan UPTD Puskesmas Ciherang
yang dilakukan dengan menggunakan metode yang telah ditetapkan
paling lambat setiap bulan. Keluhan pelanggan dicatat dalam buku
dan lembar keluhan pelanggan dan diserahkan kepada pihak yang
terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan. Tindak lanjut
yang dilakukan harus dipastikan telah menyelesaikan masalah yang
terjadi.

Berdasarkan uraian tersebut diatas maka penyelenggaraan Sistem

Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Ciherang dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan yang merupakan suatu rangkaian proses-proses yang
saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi dalam 4
kelompok proses, yaitu: Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti, Proses
Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu.

52
 Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut
ditunjukkan dalam diagram matrix pada gambar 3, dan berisikan juga alur
proses-proses yang dilakukan dalam Sistem Manajemen Mutu UPTD
Puskesmas Ciherang dalam suatu Diagram Alir Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang dijalankan
serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan
rencana mutu proses Pelayanan Kesehatan yang diimplementasikan dalam
proses mulai Loket Pendaftaran sampai Loket Obat dan Diagram Alir Proses
Program Kesehatan Masyarakat yang merupakan proses mulai dari
penetapan/verifikasi program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
hingga penerapan dan penyelesaian di masyarakat.

Gambar 3

Diagram Hubungan Antar Proses Bisnis

Proses Perencanaan Mutu
Peraturan dan Undang-undang Pemerintah

Kebijakan dan Sasaran Mutu UPTD Puskesmas Ciherang

Proses Inti Proses Pendukung

Perencanaan Anggaran UKBM :

Perencanaan Program Desa siaga

Pendaftaran Pasien Posyandu

Posbindu (PTM)
UKM esensial
Sumber Daya Puskesmas :
UKP
Kepegawaian
Upaya Kesehatan Pengembangan
Keuangan
Upaya Kesehatan Penunjang
Pengadaan Barang Puskesmas

Kalibrasi Alat Ukur

Administrasi dan Manajemen :

Kerjasama dan Kemitraan

Pengendalian Dokumen dan Data

Pengendalian Catatan Mutu

53
Pencatatan dan Pelaporan

Sistem Informasi Manajemen Puskesmas

 Proses Peningkatan Mutu

Audit Mutu Internal

Tinjauan Manajemen

Tindakan Koreksi dan Pencegahan

Pengukuran Kepuasan dan Umpan Balik Pelanggan

Penanganan Keluhan Pelanggan

Analisis Data

Peningkatan Berkelanjutan

8. PENUTUP

Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan dapat membantu

seluruh karyawan UPTD Puskesmas Ciherang dalam menyusun dokumen-
dokumen dan implementasi pelayanan kesehatan bermutu sebagaimana
dipersyaratkan oleh standar mutu demi terpenuhinya kebutuhan dan
harapan/kepuasan pelanggan

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

a. Kertas ukuran F4
b. Jenis huruf Arial
c. Ukuran huruf 11
d. Spasi 1,5
e. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

54
A. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
II. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
III. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
a. Identifikasi keadaan dan masalah

55
 1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternative pemecahan masalah

b. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

56
 A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.

IV. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut

57
 b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
V. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
B. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,

58
 dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku,
baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian
data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.

59
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,

60
 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-
format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial Ukuran huruf 11
3. Spasi 1,5
4. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

61
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.

62
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang

63
 B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas.

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm

64
 d. Batas bawah : 2,5 cm

D. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana,
Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus
yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

65
 f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

66
 1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.

h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam

67
 kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

E. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

68
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No.35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja
sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat
mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo,
2003).

3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
Prosedur untuk melakukan tindakan,
Prosedur Penatalaksanaan,
Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah Standar

69
 Operasional Prosedur (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah Standar Operasional Prosedur
(SOP) bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus SERAGAM.
d. SOP menggunakan Kop surat sebelah kiri logo pemda cianjur dan
sebelah kanan logo puskesmas
e. Judul SOP arial 11
f. Judul menggunakan Bold

70
 g. Tanggal terbit Disesuaikan dengan pembuatan Sop Tersebut
h. Tanggal revisi jika ada masukan,jika tidak kasih angka 00
i.
A JUDUL SOP SOP
No. Dokumen :
LOGO LOGO Ukura
No. Revisi :
KABUPATEN
SOP Tanggal : D PUSKESMAS
n
B C Terbit
kertas
Halaman :
Meng
NAMA
Puskesmas
Tanda Tangan Kepala UPTD Puskesmas
Ciherang
E Nama Kepala PKM
NIP.
gunak
an F4.
j. T
ata
naska
h di
atas
meng
gunak
an permenpan no 35 tahun 2012 dan dituangkan dalam format SOP
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi .

Format SOP sebagai berikut :

71
 1. Pengertian
2. Tujuan KOP SOP
3. Kebijakan Jenis Font:
Arial 11 Spasi 1,5
4. Prosedur Bold (huruf tebal)
5. Diagram Alir JIKA DIPERLUKAN
6. Referensi Ukuran Font :
A dan C = 11 pt
7. Dokumen B, D, E = 11 pt
Terkait A, B, dan C ditulis
8. Unit Terkait dengan huruf
kapital secara
keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan diawali
huruf kapital.

Badan SOP
Jenis Font:
Arial 11 pt Badan SOP
Spasi 1,5 Jenis Font:
Ditulis dengan
9. Rekaman Historis Perubahan Times New
diawali huruf Roman 12 pt
Tgl.Mulai
No kapital. Yang Dirubah Isi Perubahan Spasi 1,5
Diberlakukan
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/
tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Cianjur dan logo
Puskesmas Terbaru.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
72
 d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 870/NO SOP/SOP-
ADM/BLN/TAHUN, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02,
dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.

b. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan

c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.

73
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir makro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

74
 o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.

i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi

SOP.

c. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Klinik,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

d. Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.

75
 Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

e. Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
b. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,

c. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP

adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak
terjadiduplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,

76
 (3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

f. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.

77
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas Ciherang
Sesuai dengan unit pelayanan : Admen, UKP, UKM
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata
Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku

78
 tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
d) SOP Puskesmas harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya

79
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Ya x 100 %
Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

F. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Ciherang

Prosedur Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Ciherang harus
ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Ciherang yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di UPTD Puskesmas Ciherang. Tujuan Pengendalian Dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan

80
 untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di UPTD Puskesmas Ciherang. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di
UPTD Puskesmas Ciherang, dan Penanggung jawab UKM dan UKP
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi UPTD Puskesmas Ciherang dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Ciherang.

G. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Ciherang.
H. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
I. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Puskesmas Ciherang menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen

81
 1. Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) UPTD Puskesmas Ciherang agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD Puskesmas
Ciherang, atau ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Ciherang sesuai
pedoman tata naskah.
b. Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel Kadaluwarsa dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

J. Tata Cara Penyimpanan dokumen

82
 a) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Ciherang atau Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas
Ciherang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata
naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD
Puskesmas Ciherang, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau
Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di UPTD Puskesmas Ciherang.
c) Dokumen di unit upaya UPTD Puskesmas Ciherang harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.

K. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas
Ciherang dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.

L. Revisi atau perubahan dokumen

1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

83
 4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

M. Rekam implementasi.
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan UPTD
Puskesmas Ciherang dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan
yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD
Puskesmas Ciherang dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai
lampiran dari pedoman ini.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 11
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah: 2,5 cm

84
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah TULIS YANG DIKERJAKAN

DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan
program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas
dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
85
 Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

86