LEMBAR PERMOHONAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ......................

Perihal : Permohonan Pengisian Kelengkapan Berkas Rekam Medis

Yth. ........................................
di Tempat

Dengan hormat,
Mohon kesediaan dokter yang bertanggung jawab pasien berikut untuk melengkapi dokumen rekam medis
atas kekurangan yang ada guna meningkatkan mutu isi rekam medis:

Nomor Rekam Medis :

Nama Pasien :

Adapun form yang perlu dilengkapi meliputi:

1. Ringkasan Masuk Keluar : a. Diagnosa

b. Nama dan Tanda Tangan Dokter yang bersangkutan
c. .......................................................................................................

2. Resume Medis : a. Diagnosa

b. Pemeriksaan Fisik
c. Nama dan Tanda Tangan Dokter yang bersangkutan
d. .....................................................................................................

3. Lain-lain :

Demikian kami sampaikan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Lumajang,..............................
Staff Rekam Medik

( )