Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR JEMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

TANGGAL : __________________________

RT/RW : __________________________

DESA : __________________________

KECAMATAN : __________________________

Nama Kepala Keluarga Jentik


No Alamat Keterangan
/TTU + -

10

11

12

Keterangan
1 Bak Mandi
2 Drum
3 Tempayan
4 Dispenser
5 Lainnya

Anda mungkin juga menyukai