PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN CAMPLONG
DESA DHARMA CAMPLONG

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : / / / SKPOT /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dharma Camplong Kecamatan Camplong
Kabupaten Sampang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SYAIFUDDIN AHMAD

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Sampang, 25 Oktober 1996
Agama : Islam
Status : Belum
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa Dharma Camplong Kecamatan Camplong Kabupaten
Sampang

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah warga Desa Dharma Camplong Kecamatan
Camplong Kabupaten Sampang sepanjang pengamatan dan pengetahuan kami masih berstatus
lajang atau belum menikah

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Camplong, Februari 2017

Kepala Desa Dharma Camplong

ASDASDASD