Resiko gangguan integrites kulit/jaringan (D.

0139)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko gangguan
integritas kulit/ jaringan
Faktor resiko :
A. Perubahan ststus
nutrisi
B. Suhu lingkungan yang
ekstrim
C. Efek samping radiasi
D. Perubahan pigmentasi
A. Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa dipertahankan
pada di tingkatkan pada .
1. Suhu kulit tidak terganggu
2. Elastisitas tidak terganggu
3. Hidrasi tidak terganggu
4. Keringat tidak terganggu
5. Perfusi jaringan tidak
terganggu
6. Integritas kulit tidak terganggu
7. Lesi pada kulit tidak ada
8. Lesi pada membran mukosa
tidak ada
9. Pengelupasan kulit tidak ada
10. Eritema tidak ada
11. Wajah pucat tidak ada
12. Nekrosis tidak ada
A. Pencegahan perdarahan
1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdarahan pada klien
2. Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit
sebelum dan sesudah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
4. Berikan produk-produk penggantian
darah dengan cara yang tepat
5. Lindungi klien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
6. Hindari pengukuran suhu rektal
7. Instruksikan keluarga tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi perdarahan (lapor
kepada perawat )

B. Status imunitas dipertahankan B. Control Infeksi

pada di tingkatkan pada . 1. Alokasikan kesesuaian luas ruang per
1. Fungsi gastrointestinal tidak klien sesuai ketentuan
terganggu 2. Bersihkan lingkungan dengan baik
2. Fungsi respirasi tidak setelah digunakan untuk semua klien
terganggu 3. Ganti peralatan perawatan per pasien
3. Suhu tubuh tidak terganggu sesuai protocol institusi
4. Integritas kulit tidak terganggu 4. Isolasi klien yang menderita penyakit
5. Integritas mukosa tidak menular
terganggu 5. Tempatkan isolasi sesuai tindakan
6. Infeksi berulang tidak ada pencegahan yang sesuai
7. Kehilangan berat badan 6. Batasi jumlah pengunjung
ringan/ tidak ada 7. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
kesehatan
C. Hidrasi dipertahankan pada di 8. Anjurkan keluarga klien mengenai
tingkatkan pada . teehnik mencuci tangan pada saat
1. Turgor kulit tidak terganggu memasuki, berhubungan dengan klien
2. Membran mukosa lembab dan meninggalkan ruangan klien sesuai
tidak terganggu protocol
3. Intake cairan tidak terganggu 9. Pakai sarung tangan sebagaimana
4. Output urin tidak terganggu dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
5. Perfusi jaringan tidak universal/ Universal Precautions
terganggu 10. Pastikan penanganan aseptikdari semua
6. Fungsi kognisi tidak saluran IV
terganggu 11. Pastikan tehnik perawatan luka yang
7. Fontanel cekung tidak ada tepat
8. Nadi cepat gan lemah tidak 12. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
ada 13. Berikan terapi antibiotic yang tepat
9. Peningkatan hemotokrit tidak 14. Berikan imunisasi yang tepat
ada 15. Ajarkan pada keluarga klien tanda dan
10. Kehilangan berat badan gejala infeksi
ringan / tidak ada 16. Ajarkan pada keluarga klien cara
11. Diare tidak ada menghindari infeksi
12. Peningkatan suhu tubuh tidak
ada C. Pengecekan kulit
1. Periksa kulit dan amati warna,
D. Status nutrisi bayi dipertahankan kehangatan , bengkak, pulsasi, tekstur,
 pada di tingkatkan pada . edema
1. Intake nutrisi sepenuhnya 2. Monitor warna dan suhu kulit
adekuat 3. Monitor ruam dan lecet kulit
2. Intake makanan lewat mulut 4. Dokumentasikan perubahan membrane
sepenuhnya adekuat mukosa
3. Toleransi makanan 5. Lakukan langkah-langkah untuk
sepenuhnya adekuat mencegah kerusakan yang lebih lanjut
4. Hidrasi sepenuhnya adekuat 6. Ajarkan pada keluarga/ pemberi asuhan
5. Glukosa darah sepenuhnya mengenai tanda-tanda kerusakan kulit
adekuat dengan tepat
6. Hemoglobin sepenuhnya
adekuat D. Manajemen Cairan
7. Intake makanan lewat selang 1. Timbang berat badan setiap hari dan
sepenuhnya adekuat monitor status pasien.
8. Intake cairan parentral 2. Hitung atau timbang popok dengan baik
sepenuhnya adekuat 3. Jaga intake/ asupan yang akurat dan
catat output pasien
E. Keparahan infeksi: bayi baru lahir 4. Monitor tanda-tanda vital pasien
dipertahankan pada di 5. Kaji lokasi dan luasnya adem, jika ada
tingkatkan pada . 6. Monitor makanan/ cairan yang
1. Ketidakstabilan suhu tidak dikonsumsi dan hitung asupan kalori
ada harian
2. Hipotermia tidak ada 7. Berikan terapi UV seperti yang ditentukan
3. Takhipnea tidak ada 8. Monitor status gizi
4. Takhikardi tidak ada 9. Berikan cairan dengan tapat
5. Bradikardi tidak ada 10. Berikan deuretik yang diresepkan
6. Wajah pucat tidak ada 11. Monitor reaksi pasien terhadap terapi
7. Kulit berbintik-bintik tidak ada elektrolit yang diresepkan
8. Sianosis tidak ada 12. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
9. Kulit lembab dan dingin tidak tanda dan gejala kelebihan volume cairan
ada menetap dan memburuk
10. Muntah tidak ada
11. Diare tidak ada E. Monitor tanda-tanda vital
12. Distensi abdomen tidak ada 1. Monitor nadi, suhu, dan status
13. Intoleransi makanan tidak ada pernapasan dengan tepat
14. Letargi tidak ada 2. Inisiasi dan pertahankan perangkat
15. Kejang tidak ada pemantauan suhu tubuh secara terus
16. Kejang neonatus tidak ada menerus dengan tepat
17. Menangis kuat tidak ada 3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
18. Kulit kemerahan tidak ada hipertemi
vesikel yang permukaannya 4. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
tidak mengeras tidak ada 5. Monitor warna kulit, suhu dan
19. Cairan luka yang berbau kelembaban
busuk tidak ada 6. Identifikasi penyebab kemungkinan
20. Drainase purulen tidak ada perubahan tanda-tanda vital
21. Konjungtivitis tidak ada 7. Periksa secara berkala keakuratan
22. Umbilikal terinfeksi tidak ada instrument yang digunakan untuk
23. Kolonisasi kultur darah tidak perolehan data klien
ada
24. Kolonisasi kultur feses tidak
ada
25. Peningkatan sel darah putih
tidak ada
26. Depresi jumlah sel darah putih
tidak ada

F. Kontrol resiko : Proses infeksi

dipertahankan pada di tingkatkan
pada .
1. Factor resiko infeksi secara
konstan di identifikasi
2. Factor resiko individu terkait
 infeksi secara konstan
dikenali
3. Konsekuensi terkait infeksi
secara konstan diketahui
4. Tanda dan gejala secara
konstan di identifikasi
5. Factor di lingkungan yang
berhubungan dengan faktor
resiko secara konstan
dimonitor
6. Perubahan status kesehatan
secara konstan dimonitor
7. Lingkungan yang bersih
secara konstan dipertahankan