CLINICAL PATHWAYS

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN

RS.QADR
ABORTUS IMMINENS
2017
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya
(Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama
Penyerta

Komplikasi
Asessmen Klinis Visite V V
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, urin lengkap, tes hamil V
Masa pembekuan/perdarahan, HST V
Gol. Darah V
Elektrolit =
USG =
Tindakan Oksigen .l/m =
IVFD..cc/hr V V
Pasang kateter =
Transfusi =(Hb<8)
Dressing kecil v v v
Obat- - Duvadilan 2 x 1 v v v
obatan - Asam Folat 1 x 400g v v v
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran -
(outcome) Perdarahan -
Syok -
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post Rawat
Varians

Jumlah Biaya

Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD
.
9-CM
- Utama Abortus Imminens - Visite & Konsultasi 89.0 dan
89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter
.................... ..
.. .. - Transfusi
..
.. .. - Dressing
..
 CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
2017
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya
(Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) .Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi =
P. Dalam =
Pemeriksaan Penunjang :
Darah besar, , tes hamil v
Masa pembekuan/perdarahan, v
Gol. Darah, GDS v
EKG,Thorax =
USG kandungan v
PA =
Tindakan Oksigen .l/m v = =
IVFD..cc/hr v = =
Pasang kateter v = =
Transfusi V (Hb<8)
Dilatasi dan Kuretase v
Dressing Besar v =
Dressing Kecil = v
Obat- - Ceftriaxone 2gram 1x v - -
obatan - Metronidazole 500mg/8jam v v v
- Asmef 3x 500 mg v v v
- Amoxicillin 3x500mg v v
- Hematinik 2 x 1 v v v
Nutrisi Puasa ML MB
Mobilisasi Bedrest duduk jalan J
Hasil Kesadaran cm
(outcome) Perdarahan = - -
Syok - - -
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD
.
9-CM
- Utama Abortus - Visite & Konsultasi 89.0 dan
Inkomplit/Komplit/ 89.7
Missed Abortion - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi .. - Pasang kateter
.................... .. - Transfusi
.. - Dilatasi dan Kuretase
.. - Dressing
 CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSIA INSAN PERMATA
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2017

Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya
(Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis Visite v v =
Konsultasi
Jantung =
P Dalam =

Pemeriksaan Penunjang :
Darah (H2TL), GDS, Test hamil v
Elektrolit =
UL =
USG v

Tindakan Oksigen .l/m v = =

IVFD..cc/hr v = =
Pasang kateter = = =
Transfusi = (Hb<8)
Obat- - Mediamer B6 3x 1 v v v
obatan Inj Donperidon 2x 4mg v = -
- Asam Folat 1 x 400g v v v
Nutrisi MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk jalan
Hasil Kesadaran cm
(outcome) Perdarahan - - -
Syok - - -
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat
Varians

Jumlah Biaya

Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD
.
9-CM
- Utama Hiperemesis - Visite & Konsultasi 89.0 dan
Gravidarum 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter
.................... ..
.. .. - Transfusi
..
.. .. - Dressing
..
 CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
KETUBAN PECAH DINI (KPD}/ CHEPALO PELVIC DISPROPORTION (CPD)/ PLACENTA
PREVIA (CITO)
TAHUN 2017
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya
(Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) .Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi =
P. Dalam =
Pemeriksaan Penunjang :
Darah H2TL, GDS v
BT/CT,, Gol Darah v
CTG v
EKG =
=

Tindakan Oksigen .l/m v = -

IVFD..cc/hr v v =
Pasang kateter v = -
Inform consent
Transfusi = (Hb<8) =
Sectio Cesaria v
Ganti Verban - - =
Dressing Kecil v v v
Obat- - Ceftriaxone 2gr/ v
obatan Inj Uterotonika 3x1 amp v - -
- inj ketorolac 2 x 30mg = - -
- Asmef 3x 500 mg = v v
- Amoxicillin 3x500mg - v v
v v v
Nutrisi Puasa/ ML MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan
Hasil Kesadaran cm
(outcome) Perdarahan -
Syok -
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
. - Utama KPD/CPD/Placenta Previa - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi .. - Pasang kateter ..
.................... .. - Transfusi ..
..
.. - Sectio Cesaria ..
.. - Dressing ..

CLINICAL PATHWAYS
 SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
BEKAS SECTIO/ CHEPALO PELVICDISPROPORTION (CPD)*/ PLCENTA PREVIA
(ELEKTIF)
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi =
P. Dalam =
aan Penunjang :
H2TL, GDS v
T,, Gol Darah V (poli)
v
V (poli)
=

Oksigen .l/m v = -
IVFD..cc/hr v v =
Pasang kateter v = -
Inform consent v
Transfusi = (Hb<8) =
Sectio Cesaria v
Ganti Verban - - =
Dressing Kecil v v v
- Ceftriaxone 2gr/ v
Inj Uterotonika 3x1 amp v - -
- inj ketorolac 2 x 30mg = - -
- Asmef 3x 500 mg = v v
- Amoxicillin 3x500mg - v v
v v v
Puasa/ ML MB MB
si Bedrest Duduk Jalan
Kesadaran cm
) Perdarahan -
Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Bekas Sexio/ - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
CPD/KPD/P Previa - IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Sexio Cesaria ..
.. .. - Dressing ..
 CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi v
P. Dalam =
aan Penunjang :
H2tl, urin lengkap, tes hamil v
T, GDS, Gol Darah v
v
Thoraks, EKG =
=

Oksigen .l/m v = -
IVFD..cc/hr v v =
Pasang kateter v = -
Inform consent v
Transfusi = (Hb<8) =
Laparaskopi/laparatomi v
Dressing Besar v v -
Dressing Kecil v
- Ceftriaxone 2gr/ v
- Metronidazole 500mg/8jam v v v
- inj ketorolac 2 x 30mg = - -
- Asmef 3x 500 mg = v v
- Amoxicillin 3x500mg - v v
- Hematinik 2 x 1 v v v
Puasa ML MB
si Bedrest Duduk Jalan
Kesadaran cm
) Perdarahan -
Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Kehamilan Ektopik - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Terganggu - IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Laparaskopi/laparatomi ..
 .. .. - Dressing ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
TRAUMA VAGINA
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi =
P. Dalam =
aan Penunjang :
, urin lengkap, GDS v
T, Gol Darah =
Thorax =

Oksigen .l/m = = -
IVFD..cc/hr v = -
Pasang kateter = = -
Inform consent v
Transfusi = (Hb<8) - -
Repair Laserasi v
Dressing Besar v = -
Dressing Kecil - = v
- Ceftriaxone 2 gr v = -
- Metronidazole 500mg/8jam v v v
- inj Ketorolac 30 mg v - -
- Asmef 3x 500 mg - v v
- Amoxicillin 3x500mg - v v
- Hematinik 2 x 1 v v v
Puasa ML MB
si Bedrest Bedrest/Dud jalan
uk
Kesadaran cm
) Perdarahan -
Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Trauma Vagina - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
 - IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Repair Laserasi ..
.. .. - Dressing ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF UROLOGI RUMAH SAKIT QADR
BENIGN PROSTAT HIPERTROPI (BPH)
TAHUN 2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 4 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi v
P. Dalam =
aan Penunjang :
, urin lengkap, GDS v
T, Gol Darah, RFT, LFT v (poli)
Thorax v(poli)
v(poli)
=
v
Oksigen .l/m = -
IVFD..cc/hr v v v v -
Pasang kateter = v v v =
Inform consent v
Transfusi = (Hb<8) = - - -
TURR - v - - -
Spool Chateter - v v v =
- = v
- Ceftriaxone 2 gr v = -

- inj Ketorolac 30 mg v - -
- Asmef 3x 500 mg - v v - -
- ciprofloxacin2x500mg - v v v v

Puasa ML(post op) MB MB MB

si Bedrest Bedrest/dud duduk Duduk/jalan
uk
Kesadaran cm
) Perdarahan - = = = -
Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama BPH - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - TURR ..
.. .. - Ganti n Verbant ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF BEDAH RUMAH SAKIT QADR
HERNIA (INGUINALIS/ SCROTALIS/ FEMORALIS) ELEKTIF
TAHUN 2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =(POLI)
Anestesi =
P. Dalam =(POLI)
aan Penunjang :
, , GDS v
T, Gol Darah, GDS = (POLI)
Thorax = (POLI)

Oksigen .l/m = = -
IVFD..cc/hr v = -
Pasang kateter V = -
Inform consent v
Transfusi = (Hb<8) - -
Herniotomi/rapi v - -
Ganti Verban - - =

- Ceftriaxone 2 gr v = -

- inj Ketorolac 30 mg v - -
- Asmef 3x 500 mg - v v
- Amoxicillin 3x500mg - v v

Puasa ML MB
si Bedrest Bedrest/Dud Duduk/ jalan
uk
Kesadaran cm
) Perdarahan -
 Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Hernia inguinalis/ - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
scrotalis - IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Herniotomi/plasti ..
.. .. - Ganti Verbant ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF BEDAH RS QADR
APPENDICITIS AKUT
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Jantung =
Anestesi =
Obsgyn =
P. Dalam =
aan Penunjang :
, , GDS, v
T, Gol Darah v
ndicogram =
Thorax =
Hamil =(wanita sb)

Oksigen .l/m = - -
IVFD..cc/hr v = -
Inform Consent v
Pasang cateter v = -
Appendictomi v - -
Ganti Verban - - =

- Ceftriaxone 2 gr v = -
- inj Ketorolac 30 mg v - -
- Asmef 3x 500 mg - v v
- Ciprofloxacin 2x 500 mg - v v

Puasa ML MB
si Bedrest Bedrest/Dud Duduk/ jalan
uk
Kesadaran cm
) Nyeri - - -
Syok - - -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Appendictomi - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. Appendictomi ..
.. .. Ganti Verbant ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF BEDAH RS QADR
APPENDICITIS KRONIK
TAHUN 2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Penyakit Dalam V(poli) - -
AnAstesi = - -
Obsgyn = (poli) - -

aan Penunjang :
, , GDS V (poli)
T, Gol Darah V (poli)
ndicogram, V (poli)
Thorax = (poli)

Oksigen .l/m = - -
IVFD..cc/hr v = -
Inform Consent v
Pasang cateter v = -
Appendictomi v - -
Ganti Verban - - =

- Ceftriaxone 2 gr v = -
- inj Ketorolac 30 mg v - -
- Asmef 3x 500 mg - v v
 - Ciprofloxacin 2x 500 mg - v v

Puasa ML MB
si Bedrest Bedrest/Dud Duduk/ jalan
uk
Kesadaran cm
) Nyeri - - -
Syok - - -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Appencitis cronis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. Appendictomi ..
.. .. Ganti Verbant ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) RS QADR
TONSILITIS KRONIS ( OPERASI ELEKTIF)
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 2 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v
Konsultasi
Anak V (poli)
Anestesi V (ruangan)

aan Penunjang :
BT/CT, Gol Darah V (poli)
=

IVFD..cc/hr v =
Tonsilektomi v -
Pasang Oksigen = -
Inform consent v

- Cefotaxim 2x 1 gr v =
- inj ranitidin 2x 1 amp v =
 - inj A tranhexamat 3x250mg v v
Cefixim 2x 50mg - - Bawa plg
Ibuprofen 3x 100mg v v
Betadin kumur - -
Puasa/ MC MC Sesuai
program
si Bedrest/dud jalan
uk/ jalan
Kesadaran cm
) Perdarahan -
Syok -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 3 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Tonsilitis Kronis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. -Tonsilektomi ..
..... .. .. ..
.. .. ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF NEUROLOGI RS QADR
STROKE NONHEMORAGIKA (INFARK)
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 4 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v =
Konsultasi
Penyakit Dalam =
Jantung =

aan Penunjang :
, RFT, LFT, elektrolit V - - -
id - =
v - - -
= - - -
v - - -

IVFD RL cc/hr v v v -
Oksigen 2 lt/m v = - -
Pasang chateter = = = -
Fisioterapi - - v -
 - Inj Ketorolac 2x 30 mg v v = -
- Inj Omeprazole 2x 1 amp v v =
- As folat 3x 1tab v v v v
-Tromboaspilet 1x1 tab v v v v
-Neurosambe 1x1 v v v v
-Obat anti Hipertensi (kp) = = = =
Puasa/ MC MC ML ML
si Bedrest/dud jalan
uk/ jalan
Kesadaran cm
) Motorik - - Kekuatan> v
Hipertensi = = = -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Stroke - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
nonhemoragika - IVFD, O2 dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. -Fisioterapi ..
..... .. .. ..
.. .. ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF PENYAKIT DALAM RS QADR
TYPHOID ABDOMINALIS
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi
Paru =

aan Penunjang :
, RFT, LFT, widal V - -
= - -
= - -

IVFD RL cc/hr v v =
 Oksigen 2 lt/m = - -

- Inj Ceftriaxone 2x1gr v v =

- Inj Santagesic 3x 1amp v = -
- inj Ranitidin 3x 1 amp v = -
-Ciprofloxacin 2x 500mg - - =
-Paracetamol 4x 500 mg - = v
-Antasida sy 4x 8cth - = v
ML ML MB
si Bedrest/dud Duduk/jalan jalan
uk/
Kesadaran cm
) panas = - -
= = = -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Typhoid - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
abdominalis - IVFD, O2 dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. ..
..... .. .. ..
.. .. ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF KESEHATAN ANAK RS QADR
DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG-BERAT
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 3 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v
Konsultasi

aan Penunjang :
, elektrolit V - -
= - -
 IVFD RL cc/hr v v =
Oksigen 2 lt/m = - -

- Inj Cefotaxim 2x 500mg = = -

- Inj ranitidin 2x 1 amp = = -
- lakbon 3x 1tab v v v
-zink 1x 1tab v v v
-Paracetamol 4x 1cth = = =
-Oralit 3x 1 sachet = = =
ML ML MB
si Bedrest/dud Duduk/jalan jalan
uk/
Kesadaran cm
) panas = - -

an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Diare Akut - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Dehidrasi S-B - IVFD, O2 dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. ..
..... .. .. ..
.. .. ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF PARU RS QADR
PNEMONIA
TAHUN 2017
sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 4 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite v v v =
Konsultasi
Penyakit Dalam = - - -
aan Penunjang :
, RFT,Thorax V - - -
= - - -
v v v -

IVFD RL cc/hr v v v -
Oksigen 2 lt/m v v = -
Nebulizer (ventolin/ flexotid) = = - -

- Inj Ceftriaxone 1x2gr v v = -

- Inj Santagesic 3x 1amp v = - -
- levofloxacin 1x 500 mg - - v v
Paracetamol 4x 500mg - v v v
-Ambroxol 3x 1 tab v v v v

ML ML MB MB
si Bedrest/dud Duduk/jalan Duduk/jalan Duduk/jalan
uk/
Kesadaran cm
) panas = - - -
Sesak = - - -
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 hari post rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Pnemonia - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD, O2 dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. -Nebulizer ..
..... .. .. ..
.. .. ..
.. .. ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
ENDOMETRIOSIS
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
 Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
aan Penunjang :
besar, urin lengkap
pembekuan/perdarahan, HST
Darah, LFT, Albumin
RFT, Elektrolit, Lipid Profile
Foto Thoraks, EKG

Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
- Cefotaxime 1gr/8jam
- Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Puasa ML MB MB MB
si Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Kesadaran
) Perdarahan
Syok
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Endometriosis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Laparaskopi/laparatomi ..
.. .. - Dressing ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
MOLA HIDATIDOSA
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) .
Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
aan Penunjang :
besar, urin lengkap, tes hamil
pembekuan/perdarahan, HST
Darah, LFT, Albumin, -hCG
RFT, Elektrolit, Lipid Profile
Foto Thoraks, EKG

Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Aspiration Vacum Manual
Dressing Besar
Dressing Kecil
- Cefotaxime 1gr/8jam
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Puasa ML MB MB MB
si Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Kesadaran
) Perdarahan
Syok
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Mola Hidatidosa - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Aspiration Vacum Manual ..
.. .. - Dressing ..

LEMBAR PENGESAHAN

KLINIKAL PATHWAY
 RUMAH SAKIT QADR TANGERANG
APRIL 2017

Dr Zakirman Karim, SpRad

Wadir Pelayanan Medis

Dr Ambril Nurdin
Direktur

Rumah Sakit Qadr Komp.Islamic Village Kelapa Dua Tangerang Tel. 021.5464466 Fax.021.5470775
 CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
aan Penunjang :
besar, urin lengkap, tes hamil
pembekuan/perdarahan, HST
Darah, LFT, Albumin
RFT, Elektrolit, Lipid Profile
Foto Thoraks, EKG

Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
 - Cefotaxime 1gr/8jam
- Metronidazole 500mg/8jam
- Gentamycin 80mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
MB MB MB MB MB
si Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan
Kesadaran
) Nyeri
Demam
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent 5 Hari Post Rawat


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Penyakit Radang - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Panggul & Tubo - IVFD dan Injeksi 99.2
Ovarial Abcess
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Laparaskopi/laparatomi ..
.. .. - Dressing ..

CLINICAL PATHWAYS
SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RS QADR
PROLAPSUS UTERI
2017

sien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :

.. ........... ......... .......... ..........
s Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
awat Kelas Tarif/hr (Rp) . Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
.. . .. .
Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
s Utama
Penyerta
Komplikasi
n Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
aan Penunjang :
besar, urin lengkap
pembekuan/perdarahan, HST
Darah, LFT, Albumin
RFT, Elektrolit, Lipid Profile
Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP

Oksigen .l/m
IVFD..cc/hr
 Pasang kateter
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
- Cefotaxime 1gr/8jam
- Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Puasa ML MB MB MB
si Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Kesadaran
) Perdarahan
Syok
an/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent


Jumlah Biaya
rawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
- Utama Prolapsus Uteri - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
i Keuangan - Komplikasi .. .. - Pasang kateter ..
..... .. .. - Transfusi ..
.. .. - Transvaginal Histerektomi ..
.. .. - Dressing ..