ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
Identitas klien
1. Data pasien
Nama : Ny. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pojok Nagra RT 03/08
Kabupaten Sukabumi
No Rm : R00066030
Diagnosa : CKD STAGE V
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 15 Oktober 2017

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kp. Pojok Nagra RT 03/08
Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan : buruh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan kliem : suami

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sesak, sesak dirasakan klein seperti leher klien akan
dicekik, sesak dirasakan klien setiap saat, bertambah jika klien berativitas
dan berkurang jika klien diistirahatkan.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien pernah menderita penyakit hipertensi. klien biasa cuci darah sejak
1,5 bulan yang lau dengan jadwal hd seminggu dua kali rabu-sabtu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, hipertensi , paru
atau DM.
B. Genogram

X X X X

Keterangan :
: perempuan X : klien

: laki-laki

C. Pola Kebiasaan Klien

No Kebiasaan Sehari- Sebelum Sakit Saat Sakit
hari
1 Pola nutrisi
 a. Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Bubur, lauk pauk,
mayur sayur mayur
Jumlah 1 porsi porsi makan
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Frekuensi 8 X/hari 4 X /hari

Jenis Air putih

Jumlah 2000 cc 1000 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek lembek
Warna kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Frekuensi Sudah tidak dapat Sudah tidak BAK
BAK
Warna Tidak ada tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat Tidur
a. Tidur siang Tidak pernah tidur 3 jam
siang
b. Tidur malam 7-8 jam 5-6 jam
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
b. Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
c. Mencuci 2x/minggu Belum mencuci
rambut rambut
 d. Gunting kuku 1x/minggu Sudah menggunting
kuku

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umun : lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M6V5
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit (N : 70 80 x/menit)
Suhu : 36,9C (N : 36C 37C)
Respirasi : 30 x/menit (N : 16 20 x/menit)
4. Pemeriksaan Antropometri

BB awal : 48 kg

BB sekarang : 53 kg

TB : 155 cm

IMT : BB

TB2

: 53 kg

1,552
: 22,08 (normal)

5. Pemeriksaan Persistem

a. Sistem Pernapasan

Inspeksi : bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tidak ada sumbatan

pada rongga hidung, tidak ada jejas pada daerah dada, napas dalam dan cepat,

ada sianosis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah rongga hidung, tidak ada nyeri

pada daerah dada

 Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang dada

Auskultrasi : bunyi napas terdengar ronkhi

b. Sistem Pencernaan

Inspeksi : gigi berjumlah lengkap, gigi tampak berwarna putih, gusi berwarna

kemerahan, lidah simetris, tampak lidah bersih, tidak ada sariawan pada

mukosa bibir klien, warna abdomen sawo, bentuk abdomen datar, tidak ada

jejas pada daerah abdomen klien.

Palpasi : tidak teraba hepatomegaly atau massa pada daerah abdomen klien,

tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium

Perkusi : saat perkusi daerah lambung terdengar timpani dan sampai ke

daerah abdomen kuadran 1 2 atas terdengar pekak

Auskultrasi : bising usus 6x/menit

c. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi : Kongjutiva merah muda, sclera berwarna putih, tampak bendungan

pada vena jugularis, bentuk dada simetris

Palpasi : teraba arteri karotis, teraba getaran jantung, CRT > 3 detik, nadi

teraba cepat dan kuat

Perkusi : Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup sebagai batas

jantung kiri.

Auskultrasi : terdengar lub-dub

d. Sistem integumen

Inspeksi : klien tampak pucat, warna kulit sawo matang, tidak ada luka pada

seluruh kulit klien

Palpasi : turgor kulit elastis, akral dingin

e. Sistem persarafan
 Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemas
GCS : E4V5M6
Saraf kranial :
N. I (Olfaktorius): klien mampu membedakan bau kopi, bawang, sabun
N. II (Optikus) : klien tidak menggunakan kaca mata
N. III (oculomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat
kelopak mata, kontraksi pupil
N. IV (Trochlear) : klien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
N. V (Trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang bawah dan atas, ada
gerakan mengedip pada mata saat ujung mata diberikan sentuhan
N. VI (Abducens) : klien mampu menggerakkan mata ke kanan dan ke kiri
N. VII (Facialis) : klien mampu tersenyum dengan normal
N. VIII (Acustikus) : klien mampu mendengar gesekan jari dengan kedua
mata tertutup, klien dapat berjalan lurus
N. IX (Glossopharingeal) : klien ada merasakan asin, manis, pahit dan pedas
N. X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka
mulut
N. XI (Accessorius) : klien mampu menggerakkan kepala dan leher, klien
dapat mengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri,
bentuk lidah normal dan simetris
f. Sistem pengindraan

Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan normal

g. Sistem urogenitalia

Inspeksi : daerah genital klien bersih, bentuk normal, ukuran skrotum

simetris, tidak ada luka, tidak terpasang dower cateter

Palpasi : tidak ada nyeri pada daerah genital klien

Perkusi : tidak ada nyeri ketuk pada pinggang kanan dan kiri klien

h. Sistem musculoskeletal
 Inspeksi : jumlah jari tangan dan kali lengkap, bentuk tangan dan kaki

simetris, tidak ada luka pada tangan dan kaki klien

Perkusi : reflek bisep dan trisep baik

Palpasi : tidak ada nyeri pada tangan dan kaki klien, teraba panas, ROM,

odema + / +, kekuatan otot 5 5

5 5

i. Sistem endokrin

Inspeksi : distribusi pertumbuhan rambut merata, leher simetris

Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid,

tidak teraba masa pada daerah leher klien

E. Data Psikologis, Sosial, Spiritual

1. Data Psikologis :

a) Status Emosional : Klien emosinya tampak stabil

b) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam merasakan sakit yang

dirasakannya

c) Peran Diri : Klien merasa perannya sebagai ibu rumah tangga

terganggu setelah beliau sakit

d) Harga Diri : Klien merasa tidak malu dengan kondisinya sekarang

e) Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang istri dan

seorang ibu bagi anak-anaknya

f) Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan sehat

kembali

2. Data Sosiologis
 a) Komunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan bahasa sunda

yang baik, terbuka

b) Pola Interaksi : Klien mampu bersosialisai dengan baik, dengan siapa

saja yang disekitarnya, hubungan dengan perawat pun baik

3. Data Spiritual : Klien adalah muslim, percaya adanya tuhan, ketika

kesakitan klien terlihat berdoa

4. Data Kultural : Tidak ada hal hal kebudayaan klien yang menentang

kesehatan

F. Keamanan dan Kenyamanan

Skala nyeri : 2 (0-10)

G. Data Penunjang

Laboratorium tanggal 15 Oktober 2017

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

1. Hemoglobin 11,1 g/dl 12-14 Normal

2. Leukosit 9400 /l 4.000-10.000 Lebih

3. Hematokrit 34 % 37-47 Normal

4. Trombosit 246.000 l 150.000-450.00 Normal

5. Ureum 67 mg/dl 15-36 Lebih

6. Kreatinin 7,92 mg/dl 0,52-1,04 Lebih

Hasil EKG : LVH

H. Terapi Medis

No Nama Obat Dosis Rute Waktu

1 Lasix 3x1 Intravena 16.00, 24.00 dan
04.00 WIB
2 Omeprazole 1x1 Intravena 16.00
3 Bicnat 3x1 Peroral 12.00, 20.00 dan
04.00 WIB
4 Sucralfat 3x1 Peroral 12.00, 20.00 dan
04.00 WIB
5 Aminoral 3x1 Peroral 12.00, 20.00 dan
04.00 WIB
6. Asam folat 1x1 Peroral 20.00 WIB
7. SF 1x1 Peroral 20.00 WIB

I. Analisa Data

No Simptom Etiologi Problem

1. DS : GGK Gangguan
- Klien mengatakan sesak pertukaran gas
DO :
- TD : 160/100 mmHg
Retensi Na
- Nadi : 90x/menit
- Respiras : 30x/menit
- Suhu : 36,8 C
- Ada sianosis Total CES naik
- CRT > 3 detik
Tekanan kapiler naik
- Ada bendungan pada
vena jugularis
- Ureum 37 Volume interstitial naik
- Kreatinin 7,92
- Odema ekstremitas +/+
Edema
- Hasil EKG : LVH
Pre load naik

Beban jantung naik

Hipetrovi ventrikel kiri

 Payah jantung kiri

Bendungan atrium kiri naik

Tekanan vena pulmunalis

Kapiler paru naik

Edema paru

Gangguan pertukaran gas

2. DS : GGK Kelebihan
- Klien mengatakan sesak volume cairan
DO :
- TD : 160/100 mmHg
Retensi Na
- Nadi : 90x/menit
- Respiras : 30x/menit
- Suhu : 36,8 C
- Ureum 37 Total CES naik
- Kreatinin 7,92
Tekanan kapiler naik
- Odema ekstremitas +/+
- Hasil EKG : LVH
Volume interstitial naik

Edema

Pre load naik

Beban jantung naik

Hipetrovi ventrikel kiri

Payah jantung kiri

COP turun

aliran darah ginjal turun

RAA turun
 retensi natrium dan H2O

kelebihan volume cairan

4.1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas

2. Kelebihan volume cairan

4.1.3 Intervensi Keperawatan

No Dx NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management :

selama 5x24 jam, pasien dengan
gangguan pertukaran gas diharapkan
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Respiratory status : gas exchange
Respiratory status : ventilation
Vital sign status
Kiteria hasil :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Auskultrasi suara napas
Monitor tespirasi dan status O2
Respiratory monitoring :
Monitor pola napas
Auskultrasi suara napas

Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenisasi yang
adekuat
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu

2 NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management

selama 5 x 24 jam, pasien dengan
kelebihan volume cairan diharapkan Pertahankan catatan intake output
dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang adekuat
Memonitor indikasi kelebihan cairan
Fluid balance
Mengkaji lokasi dan luas edema
Hydration Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai instruksi
Kriteria hasil : Batasi masukan cairan
Terbebas dari edema Fluid monitoring
Bunyi napas bersih
 Terbebas dari distensi vena jugularis Mencatat secara akurat intake
Menjelaskan indikator kelebihan output
volume cairan Memonitor adanya distensi leher,
ronkhi, edema perifer dan
penambahan BB
Monitor vital sign

1.1.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Dx Hari & Implementasi Paraf / Evaluasi Paraf &

Tanggal Nama Nama
1 Senin 16 Pukul 14.00
Oktober 1. Mengauskultrasi suara S:
2017 napas klien mengatakan
15.00 masih sesak
WIB R/ bunyi paru terdengar ronkhi O: R. Novisa
- Nadi 90x/menit
- Suhu 376,4C
- Respirasi 30x/menit
15.15 2. Memonitor pola napas - TD 160/100 mmHg
WIB R/ pola napas cepat dan R. Novisa
- Terpasang NRM 10
dalam LPM
3. Memonitor respirasi dan - Sianosis tidak ada
16.00 status O2 - CRT > 3 detik
WIB R/ respirasi 30 x/menit, A:
dengan status O2 95% Masalah gangguan
18.00 4. Memposisikan pasien untuk pertukaran gas belum
WIB memaksimalkan ventilasi teratasi
R/ Klien diposisikan tidur P:
semi fowler dengan Intervensi dilanjutkan
diberikan oksigen 10
liter/menit dengan
menggunakan NRM
22.00 5. Mengauskultrasi suara
napas Pukul 07.00
S:
R/ bunyi paru masih klien mengatakan
terdengar ronkhi masih sesak
O:
22.15 6. Memonitor pola napas - Nadi 88x/menit
R/ pola napas cepat dan - Suhu 36,8C
dalam - Respirasi 28x/menit
7. Memonitor respirasi dan - TD 150/100 mmHg
23.00 status O2 Ayu - Terpasang NRM 8 Ayu
 R/ respirasi 30 x/menit, LPM
dengan status O2 95% - Sianosis tidak ada
8. Memposisikan pasien untuk - CRT > 3 detik
24.00 memaksimalkan ventilasi A:
9. R/ Klien diposisikan tidur Masalah gangguan
semi fowler dengan pertukaran gas belum
diberikan oksigen 10 teratasi
liter/menit dengan P:
menggunakan NRM Intervensi dilanjut
10. Memonitor respirasi dan
stats O2
11. R/ respirasi 28x/menit
dengan menggunakan
oksigen 10 liter/menit
dengan NRM

2 Senin 16 1. Memonitor vital sign R. Novisa Pukul 14.00 R. Novisa

oktober R/ TD 160/100, nadi S:
2017 90x/menit, suhu 36,4 C, klien mengatakan
15.00 respirasi 30x/menit masih sesak
15.30 2. Memonitor adanya distensi O:
leher, ronkhi, edema perifer
- Nadi 90x/menit
dan penambahan BB
- Suhu 36,4C
R/ ada bendungan pada
vena jugularis, edema pada - Respirasi 30x/menit
kaki klien, terdengar ronkhi - TD 160/100 mmHg
pada paru kiri klien, ada - Terpasang NRM 10
penambahan BB, BB awal LPM
48, BB sekarang 53 - Sianosis tidak ada
15.40 3. Mengkaji lokasi dan luas - CRT > 3 detik
edema - Edema +/+ 3
R/ edema pada kaki kanan A:
dan kiri klirn, pitting edema Masalah klebihan
+3
volume cairan belum
15.50 4. Memonitor indikasi
teratasi
kelebihan cairan
R/ klien masih terlihat suka P:
minum air putih banyak Intervensi dilanjutkan
16.00 5. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai instruksi Ayu
R/ lasix 2 amp per IV
17.00 6. membatasi masukan cairan
R/ klien mengatakan masih Pukul 07.00
sulit untuk membatasi S:
pemberian cairan karena klien mengatakan
merasa haus
19.00 masih sesak Ayu
7. mempertahankan catatan
intake output yang adekuat O:
R/ intake 200, ouput 0 - Nadi 88x/menit
20.00 8. Mencatat secara akurat - Suhu 36,8C
intake output - Respirasi 28x/menit
R/ intake 200, output 0 - TD 150/100 mmHg
22.00 9. Memonitor vital sign - Terpasang NRM 8
R/ TD 160/100, nadi LPM
90x/menit, suhu 36,4 C, - Sianosis tidak ada
respirasi 30x/menit - CRT > 3 detik
22.30 10. Memonitor adanya distensi - Edema +?+ 3
 leher, ronkhi, edema perifer A:
dan penambahan BB Masalah kelebihan
R/ ada bendungan pada volume cairan belum
vena jugularis, edema pada
teratasi
kaki klien, terdengar ronkhi
pada paru kiri klien, ada P:
penambahan BB, BB awal Intervensi dilanjut
22.40 48, BB sekarang 53
11. Mengkaji lokasi dan luas
edema
R/ edema pada kaki kanan
dan kiri klirn, pitting edema
04.00 +3
12. Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai instruksi
05.00 R/ lasix 2 amp per IV
13. Memonitor vital sign
R/ TD 150/100, nadi
90x/menit, suhu 36,8 C,
05.30 respirasi 28x/menit
14. Memonitor indikasi
kelebihan cairan
R/ klien masih terlihat suka
06.00 minum air putih banyak
15. membatasi masukan cairan
R/ klien mengatakan masih
sulit untuk membatasi
pemberian cairan karena
07.00 merasa haus
16. mempertahankan catatan
intake output yang adekuat
R/ intake 200, ouput 0
07.15 17. Mencatat secara akurat
intake output
R/ intake 200, output 0

1.1.5 Catatan Perkembangan

Tanggal/ Catatan Perkembangan Nama/

jam paraf
17 Oktober DX 1
2017 S: klien mengatakan masih sesak
08.00 O: TD: 150/100 mmHg, nadi : 88 x/menit, respirasi 28x/menit, suhu Siti
36,8 C, sianosis tidak ada, CRT < 3 detik, terpasang NRM 8 LPM Aisyah
A : Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
08.00 1.Mengauskultrasi suara napas
 R/ bunyi paru terdengar ronkhi
08.30 2.Memonitor pola napas
R/ pola napas cepat dan dalam
09.00 3. Memonitor respirasi dan status O2
R/ respirasi 28 x/menit, dengan status O2 95%
12.00 4.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
R/ Klien diposisikan tidur semi fowler dengan diberikan oksigen 8
liter/menit dengan menggunakan NRM
15.00 5.Mengauskultrasi suara napas
R/ bunyi paru masih terdengar ronkhi
15.30 6.Memonitor pola napas R.
R/ pola napas cepat dan dalam Novsa
16.00 7.Memonitor respirasi dan status O2
R/ respirasi 28 x/menit, dengan status O2 95%
18.00 8.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
R/ Klien diposisikan tidur semi fowler dengan diberikan oksigen 8
19.00 liter/menit dengan menggunakan NRM
10.Memonitor respirasi dan stats O2
20.00 R/ respirasi 28x/menit dengan menggunakan oksigen 8 liter/menit
dengan NRM Bahar
22.00 11.Mengauskultrasi suara napas
R/ bunyi paru masih terdengar ronkhi
22.30 12.Memonitor pola napas
R/ pola napas cepat dan dalam
22.40 13.Memonitor respirasi dan status O2
R/ respirasi 28 x/menit, dengan status O2 95%
024.0 14.Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
R/ Klien diposisikan tidur semi fowler dengan diberikan oksigen 8
liter/menit dengan menggunakan NRM Bahar
06.00 15.Memonitor respirasi dan stats O2
R/ respirasi 28x/menit dengan menggunakan oksigen 8 liter/menit
dengan NRM
07.30 E:
klien mengatakan sesak masih, respirasi 28x/menit, nadi 80x/menit, TD
150/100 mmHg, suhu 36,7 C, terpasang NRM 8 LPM, sianosis tidak
ada, CRT < 3 detik, masalah gangguan pertukaan gas belum teratasi,
 intervensi dilanjutkan
R:-
17 Oktober DX 2
2017 S: klien mengatakan sesak masih
08.00 O: TD: 150/100 mmHg, nadi : 80 x/menit, respirasi 28x/menit, suhu R.
36,7 C, sianosis tidak ada, CRT < 3 dertik, edema +/+ 3 Novisa
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I:
08.00 1. Memonitor vital sign
08.30 R/ TD 150/100, nadi 88x/menit, suhu 36,7 C, respirasi 28x/menit
2. Memonitor adanya distensi leher, ronkhi, edema perifer dan penambahan
BB
R/ ada bendungan pada vena jugularis, edema pada kaki klien,
terdengar ronkhi pada paru kiri klien, ada penambahan BB, BB awal
48, BB sekarang 53
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
09.00 R/ edema pada kaki kanan dan kiri klirn, pitting edema +3
12.00 4. Memonitor indikasi kelebihan cairan
R/ klien masih terlihat suka minum air putih banyak
12.30 5. membatasi masukan cairan
R/ klien mengatakan masih sulit untuk membatasi pemberian cairan
karena merasa haus
6. mempertahankan catatan intake output yang adekuat
13.00 R.
R/ intake 100, ouput 0
15.00 7. Mencatat secara akurat intake output Novisa
R/ intake 100, output 0
8. Memonitor vital sign
15.30
R/ TD 160/100, nadi 90x/menit, suhu 36,4 C, respirasi 28x/menit
9. Memonitor adanya distensi leher, ronkhi, edema perifer dan penambahan
BB
R/ ada bendungan pada vena jugularis, edema pada kaki klien,
terdengar ronkhi pada paru kiri klien, ada penambahan BB, BB awal
48, BB sekarang 53 Bahar
10. Mengkaji lokasi dan luas edema
R/ edema pada kaki kanan dan kiri klirn, pitting edema +3
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
16.00 R/ lasix 2 amp per IV
22.00 12. Memonitor vital sign
R/ TD 150/100, nadi 90x/menit, suhu 36,8 C, respirasi 28x/menit
23.00
13. Memonitor indikasi kelebihan cairan
R/ klien masih terlihat suka minum air putih banyak
24.00 14. membatasi masukan cairan
R/ klien mengatakan masih sulit untuk membatasi pemberian cairan
karena merasa haus
05.00 15. mempertahankan catatan intake output yang adekuat
05.30 R/ intake 200, ouput 0 Bahar
16. Mencatat secara akurat intake output
R/ intake 200, output 0
06.00 E:
klien mengatakan sesak masih, TD 140/100 mmHg, nadi 80x/menit,
07.00 respirasi 28x/menit, suhu 36,5 C, sianosis tidak ada, edem +/+ 3,
masalah kelebihan volume cairan belum teratasi, intervensi lanjutkan
07.30 R:-