KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon: (0711) 354088 Faksimile: (0711) 351318 Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

Palembang, 21 Juni 2017

No : HK.04.01/XVII.I.41/39/2017
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah a.n. Hasyim bin Hasan

VISUM ET REPERTUM

Pro Yustitia
Rahasia
Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh bulan Juni tahun dua ribu tujuh belas pukul
dua puluh tiga lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang, melalui permintaan Visum et Repertum Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah Sumatera Selatan Resort Kota Palembang, penyidik Abdul Wahab
Pangkat IPDA. NRP. 70060411. Telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Baringin
Sitanggang, dokter umum Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Dokter
Mohammad Hoesin Palembang, dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya stase Forensik periode sembilan belas Juni dua ribu tujuh belas sampai dua puluh
empat Juli dua ribu tujuh belas Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya..........................................................
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, dengan keterangan Visum et
Repertum tertera sebagai berikut: ...................................................................................
Nama : Hasyim bin Hasan.....................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki ...................................................................................
Umur : Delapan puluh dua tahun..........................................................
Kewarganegaraan : Indonesia ..................................................................................
Agama : Islam.........................................................................................
Pekerjaan : Swasta ......................................................................................
Alamat :Jalan Perumnas Sako Jalan Musi Raya II No. 2833 RT 44/11
Kelurahan Lebong Gajah Kecamatan Sematang Borang
Palembang..............................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: .................................................................

PEMERIKSAAN
1. Label Mayat :Tidak ada ......................................................................
2. Segel Mayat :Tidak ada ......................................................................
3. Penutup Mayat : Ada. Kain berwarna putih berukuran 223 x 150 cm. Terdapat
bekas darah...................................................
4. Pakaian Mayat : Ada, celana dalam berwarna merah, merk SP ncim-cim,
ukuran XL..........................................................
5. Perhiasan : Tidak ada.....................................................................
6. Benda di samping tubuh mayat: Tidak ada............................................................
7. Tanda-Tanda Kematian .........................................................................................
a. Lebam mayat :Ada. Berwarna merah kehitaman pada punggung dan bokong.
Hilang dengan penekanan..............................
b. Kaku mayat :Tidak ada.......................................................................
c. Pembusukan :Tidak ada ......................................................................
8. Identifikasi umum :Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama Hasyim bin
Hasan, delapan puluh dua tahun, perawakan sedang, kulit sawo
matang...........................................
9. Identifikasi khusus :Ada, gigi tiruan (gigi palsu) atas, model gigi tiruan
penuh............................................................................

A. Pemeriksaan Luar....................................................................................................
1. Kepala :Bentuk simetris, rambut beruban, tidak mudah dicabut, ukuran
panjang tiga sentimeter...........................................
 2. Wajah :Bentuk simetris, terdapat kumis dengan panjang rerata nol koma
tiga sentimeter. Terdapat jejas luka lecet pada dahi sebelah kiri,
berbentuk elips, ukuran panjang sembilan sentimeter lebar empat
sentimeter. .....................................
3. Mata : Simetris, kelopak mata tertutup. Tidak ada bintik perdarahan pada
mata, selaput pelangi berwarna cokelat, selaput bening agak keruh.
Terdapat luka robek pada alis mata kiri berbentuk elips, ukuran
panjang dua koma lima sentimeter lebar satu sentimeter, tepi tidak
rata, dirapatkan rapat tetapi tidak begitu sempurna, tampak
jembatan jaringan, dasar luka
jaringan................................................
4. Hidung : Simetris. Tidak terdapat patah tulang. Terdapat darah yang keluar
dari hidung. Terdapat luka lecet, berbentuk elips, ukuran panjang
satu koma lima sentimeter lebar nol koma lima sentimeter.............
......................................................
5. Telinga : Bentuk simetris. Tidak terdapat cairan yang keluar dari
telinga..................................................................................
6. Mulut : Simetris. Mulut tertutup, lidah tidak tergigit, warna bibir kebiruan,
rahang bawah tidak ditemukan adanya tanda patah
tulang.........................................................................

PEMERIKSAN GIGI GELIGI

X X X X X X X X X X X X X X X X
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
X X X X X X X X X X X X X X X X

Keterangan :

1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring

4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III

SA : Sisa Akar.........................................................................................................
AT : Atrisi (Pengikisan pada gigi)...........................................................................
X : Hilang..............................................................................................................
O : Lubang.............................................................................................................
F : Patah................................................................................................................
GP : Gigi Palsu........................................................................................................
G : Goyang.............................................................................................................

Kesimpulan :

- Gigi geligi jenazah saat diterima sudah tidak ada....................................................

- Jenazah memakai gigi palsu pada rahang atas.....................................................

7. Leher : Bentuk simetris. Pada perabaan tidak didapatkan tanda-tanda patah

pada tulang leher..............................................
8. Dada : Bentuk tidak simetris. Dada kanan lebih tinggi dari dada kiri.
Didapatkan patah tulang iga kelima dan keenam pada dada kiri
dengan jarak dari tengah tubuh dua belas
sentimeter............................................................................
9. Perut : Bentuk simetris, datar, lunak. Terdapat jejas bentuk garis panjang
sebanyak empat jejas. Ukuran panjang dua puluh empat sentimeter
dan lebar sebelas sentimeter....................
10. Genitalia : Bentuk normal, jenis kelamin laki-laki, sudah disunat, keluar cairan
(sprema) dari lubang penis, tidak ada kelainan bentuk. Tidak
terdapat tanda-tanda kekerasan.....................
11. Punggung : Bentuk simetris, rata. Ditemui lebam mayat (hilang jika ditekan).
Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan..................
12. Bokong : Bentuk simetris, tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ...
13. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka, tidak keluar
tinja ataupun usus dari dubur .................................
14. Anggota Gerak Atas : Simetris. Tampak kebiruan pada kuku. Ditemukan luka lecet
pada bahu kiri dengan panjang tujuh sentimeter lebar dua
koma lima sentimeter, jarak dari puncak bahu sepuluh
sentimeter. Terdapat luka lecet pada pergelangan tangan kiri
atas, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang sembilan
 sentimeter dan lebar delapan sentimeter, tepi tidak rata, batas
tegas. Terdapat luka lecet pada pertengahan lengan kiri
bawah, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, tepi tidak
rata, batas tegas. Ditemukan patah tulang pada lengan kiri
bawah tiga sentimeter dari pergelangan tangan. Terdapat luka
lecet pada punggung tangan kiri, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang lima belas sentimeter dan lebar tujuh
sentimeter, tepi tidak rata, batas tegas. Terdapat luka robek
pada lengan tangan kanan lima sentimeter dari pergelangan
tangan, berbentuk bulat ukuran panjang satu koma lima
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata,
batas tegas. Terdapat luka lecet pada punggung tangan kanan
di pangkal jari telunjuk bentuk tidak beraturan, ukuran
panjang satu lima sentimeter dan lebar satu sentimeter, tepi
tidak rata, batas tegas. Terdapat luka lecet pada pergelangan
tangan kanan bentuk tidak beraturan, ukuran panjang dua
koma lima sentimeter dan dua koma lima sentimeter, tepi
tidak rata, batas tegas. Terdapat luka lecet pada pergelangan
tangan kanan bentuk tidak beraturan, ukuran panjang satu
koma lima sentimeter dan lebar nol koma sentimeter, tepi
tidak rata, batas tegas. Terdapat lebam pada punggung tangan
kanan pangkal jempol berukuran panjang tiga koma lima
sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter .........
15. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan tanda patah tulang.
Terdapat lebam pada tungkai kiri bawah, empat belas
sentimeter dari mata kaki dengan panjang dua puluh dua
sentimeter lebar sebelas sentimeter. Terdapat lebam pada
punggung kaki kanan bagian dalam dengan panjang delapan
sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Terdapat luka lecet pada
punggung kaki kanan bagian dalam dengan panjang nol koma
lima sentimeter dan nol koma lima sentimeter...........

B. Pemeriksaan Dalam..............................................................................................
 Tidak dilakukan pemeriksaan dalam......................................................................

KESIMPULAN...........................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki atas nama Hasyim bin Hasan, usia delapan puluh dua
tahun, perawakan sedang dengan panjang badan seratus empat puluh tujuh sentimeter. Dari
hasil pemeriksaan luar didapatkan patah tulang rusuk lima dan enam kiri akibat trauma
tumpul dan patah tulang lengan kiri bawah ......................................

PENUTUP .....................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga
ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu .............................

Dokter yang memeriksa,

dr. Baringin Sitanggang

NIP.1976100520064101
Dokter Muda:

Nabilla Faradilla (04054821719087)

Herry Akbar (04054821719088)

Yeni Meita (04054821719089)

Rani Juliantika (04054821719091)

Azan Farid Wajdi (04054821719096)

Dokter Gigi Muda:

Jingga Titania (04074881517018)

Filza Yulindra Putri (04074881517019)

Puji Yuliastri (04074881517020)

R.A Laila Fitriyanti (04074881517021)

Veralita Israjannah (04074881517022)