BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 13 November 2017
 IDENTIFIKASI

Med Reg : 1001595

Nama : M. J. Effendy
TTL/Umur : 18 Oktober 1960 / 57 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Seberang Ulu, Palembang
 KELUHAN UTAMA
(AUTOANAMNESIS)

Muntah hitam sejak 1 hari SMRS

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS pasien mengeluh muntah hitam

sebanyak 6x. Satu kali muntah 1 gelas, isi
caian berwana hitam. Perut kembung (+), nyeri
perut (+). Pasien sudah tidak makan sejak 2 hari
ang lalu karena nafsu makan menurun. Gusi
berdarah (-), mimisan (-), eritema (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan.

Sejak 1 minggu SMRS pasien sudah merasa

lemas. BAB cair (+) 1-2x sehari. Mual (+) muntah
asam (+) 1-2x sehari sebanyak gelas. Pasien
berobat ke praktek dokter dan diberi obat tetapi
keluhan tidak berkurang. Pasien akhirnya
datang ke IGD RSMH.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit jantung koroner yang terdiagnosis

sejak April 2017.
Riwayat pemasangan ring pada Agustus 2017.
Riwayat minum obat-obatan rutin; aspilet, clopidazol,
closazam, dan spironolakton
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga

disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat merokok sejak SMA 2-3 bungkus sehari

Riwayat minum alkohol disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan
tegangan cukup
Pernapasan : 22 x/menit, regular, abdominothoracal
Suhu tubuh : 36,5 oC
SpO2 : 99%
BSS : 54 mg/dL
VAS :6
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, alopesia (-)
Mata

Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+),

sklera ikterik (-/-), exophthalmus (-), mata cekung (+)
Hidung

Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-),

kavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut
Bibir kering (+), sianosis (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi papil (-),
Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus
acusticus eksterna lapang Kedua meatus
akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-),
nyeri tekan tragus(-), keluar cairan telinga (-),
sekret (-), nyeri tekan mastoid (-)
Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid (-)
 Thoraks
Paru

Inspeksi : statis dan dinamis, simetris kanan =

kiri, sela iga melebar -/-
Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus sama di
kedua paru
Perkusi : nyeri ketok (-),sonor di kedua lapang
paru
Auskultasi: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung atas ICS II
jantung kanan Linea sternalis kanan
jantung kiri ICS V Linea Midclavicularis
sinistra
Auskultasi : BJ I&II normal , Gallop (-), murmur
(-).
 Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), umbilikus
tidak menonjol, spider nevi (-)
Palpasi : Lemas, hepar tidak teraba, lien S4
nyeri tekan epigastrium (+),
ballottement (-), defans muskuler (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Superior : Deformitas (-), clubbing finger (-),
pucat (-), akral sianosis (-), akral hangat palmar
eritema (-)
Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (-/-),
pucat (-), akral sianosis(-), akral hangat (-)
DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematemesis ec gastritis erosif

DIAGNOSIS BANDING
Hematemesis ec sirosis hepatis
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
Istirahat/ tirah baring
Makan melalui NGT

Edukasi
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD D5 gtt xx/m
Omeprazole 1x40 mg IV

Sucralfat syr 3x15 cc PO

 RENCANA PEMERIKSAAN

Cek laboratorium: darah rutin, tes biokimia hati

EKG = normal sinus rythm

USG abdomen
 PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam