Kasus 3

Seorang wanita bernama Nn. S berusia 21 tahun dirujuk ke IGD rumah sakit diantar
keluarganya dengan keluhan demam tinggi sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan mendadak
tinggi, menggigil, mual, tanpa disertai muntah. Tiga hari sebelum masuk RS Nn. S mengeluh
nyeri saat buang air kecil (BAK). BAK sering tapi sedikit-sedikit dan nyeri di perut bagian
bawah sampai ke pinggang kanan seperti diremas-remas. BAK berwarna kuning kecoklatan
dan Nn. S sudah pergi ke dokter dan mendapat terapi: Ciprofloksasin 500mg 2x1 tab dan asam
mefenamat 2x1 untuk nyerinya, tetapi belum ada perubahan yang dirasakan.

I. Klarifikasi istilah
1. Ciprofloxacin
Antibiotik golongan fluoroquinolon bersifat bakterisidal dengan menghambat
enzim DNA-gyrase sehingga replikasi DNA terhenti. Efektif untuk bakteri gram
(-) seperti E. Coli, klebsiella, dan proteus.
2. Asam mefenamat
Obat NSAID yang digunakan untuk analgesik
3. Infeksi saluran kencing
Infeksi mikroorganisme, kebanyakan bakteri, pada saluran kemih. ISK
tergantung organ/lokasinya (pyelonefritis, ureteritis, sistitis, uretritis)
4. Disuria
Nyeri ketika buang air kecil. Pada ISK bawah terjadi disuria terminal, nyeri baru
terasa di tengah - akhir proses miksi.
5. Frekuensi
Berkemih secara terus-menerus, >7 kali sehari
6. Urgensi
Tidak bisa menahan urin dalam VU, tidak bisa menahan keinginan untuk
berkemih
7. Pyuria
Ditemukan leukosit dalam urin, >10 sel/LPB, atau secara makroskopis urin
berwarna putih seperti susu
8. Polakisuria
Kencing sedikit2 dan sering
9. Hematuria
 Ditemukan eritrosit dalam urin, dapat berupa hematuri samar atau gross
hematuri, secara makroskopis dapat terlihat urin warna merah, secara
mikroskopis ditemukan eritrosit di bawah mikroskop.
10. Nokturia
Keinginan berkemih pada saat malam hari
11. Bakteriuria
Pada urinalisis dengan spesimen urin segar midstream ditemukan bakteri
dengan jumlah >105 cfu/mL. Pada pria dikatakan bermakna jika >103 cfu/mL,
dan pada wanita >104 cfu/mL. Pada wanita untuk memastikan infeksi perlu
dilakukan urinalisis diulang 2x agar tidak bias karena anatomi uretra nya
membuat spesimen lebih mudah terkontaminasi.

II. Batasan Masalah

Identitas: Nn. S usia 21 tahun
RPS
- KU: demam tinggi
- Onset mendadak 5 hari yang lalu
- Kronologi: demam menggigil sejak 5 hari yll
Nyeri saat BAK 3 hari yang lalu
Keluhan penyerta: mual, tanpa muntah
- BAK sering tapi sedikit2
- Nyeri perut bagian bawah sampai pinggang kanan seperti diremas2
- BAK warna kuning kecoklatan
- BAK malam hari

Riwayat pengobatan:
- Ciprofloxacin
- Asam mefenamat

RPK dan RPSE tidak ada info

III. Identifikasi Masalah

1. Anamnesis komprehensif
- Durasi (kuantitas) keluhan nyeri
- Progresivitas nyeri
 - Faktor memperberat dan memperingan
- RPD untuk mengetahui ada riwayat resistensi antibiotiknya atau tidak,
pernah operasi atau rawat inap atau tidak (kemungkinan infeksi
nosokomial), ada DM, asam urat atau tidak, pengobatan ciprofloxacin yang
diberikan dokter sudah dikonsumsi berapa hari
- RPK ada anggota yang mempunyai keluhan/penyakit yang sama atau
tidak
- RPSE konsumsi makanan atau obat tertentu, pekerjaan, higenitas,
sanitasi

Info 2:
RPD:
- Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- Ada riwayat ISK 2 kali dalam 1 tahun ini
- Tidak ada riwayat pemakaian kateter
- Tidak ada riwayat operasi
RPK
- Ibu pernah mengalami sakit yang sama
- Tidak ada riwayat penyakit jantung keluarga
RPSE
- Karyawan swasta
- Belum menikah
- Suka menahan kencing saat bekerja

2. Saluran Kemih
- Ginjal (upper tract = terletak di kavum abdomen)
- Ureter (upper tract)
- Vesika urinaria (lower tract = di kavum pelvis)
- Uretra (lower tract)
Pria lebih panjang, wanita lebih pendek sehingga wanita lebih rentan
terkena infeksi
3. Diagnosis banding
1) Pyelonefritis akut
Reaksi inflamasi akibat infeksi yang terjadi di ginjal. Etiologi paling banyak
bakteri E. Coli, proteus, dan klebsiella. Manifestasi: demam tinggi disertai
menggigil, mual muntah (gejala sistemik), disuria, frekuensi, urgensi. PF
ditemukan nyeri pinggang dan perut. PP darah lengkap leukositosis, LED
meningkat. Urinalisis ditemukan pyuria, bakteriuria, hematuria.
2) Abses
- Ginjal di parenkim ginjal
- Perirenal di dalam rongga perirenal, tapi masih dibatasi oleh kapsula
gerota
- Pararenal sudah diluar kapsula
Etiologi = E. Coli, proteus, klebsiella, dan s. Aureus. Manifestasi demam,
menggigil, tapi tidak disertai mual dan muntah. PF nyeri pinggang, dan
teraba massa di pinggang. PP darah leukositosis, LED meningkat. Urinalisis
pyuria, hematuria. USG ditemukan cairan abses.
3) Sistitis akut
Inflamasi akut di mukosa VU. Etiologi paling banyak bakteri E. Coli,
proteus, dan s, aureus. Manifestasi mukosa VU kemerahan, frekuensi. Pada
sistitis jarang demam, mual dan muntah (gejala lokal, tanpa gejala sistemik).
Apabila ada demam dan nyeri pinggang artinya bakterinya sudah menjalar
ke saluran kemih atas. PF nyeri tekan suprapubik. PP urinalisis hematuria,
pyuria, bakteriuria.
4) Batu saluran kemih
Penyakit dimana didapatkan massa keras seperti batu yg terbentuk di saluran
kemih. Manifestasi nyeri pinggang yang menjalar ke daerah genitalia, nyeri
kolik, disertai mual, muntah, demam, hematuria. PP urinalisis hematuria,
leukosituria, ada kristal urin. PP USG dapat ditemukan batu.

4. Pemeriksaan fisik yang diperlukan

1) BB 90kg, TB 170cm, BMI 31 (obese II)
2) Keadaan umum tampak sakit
3) Vital sign
 - Suhu, biasanya di pyelonefritis meningkat tinggi, ISK bawah bisa
normal atau demam subfebris 39C (demam febris)
- TD N/naik N
- HR N/naik N
- RR N/naik takipneu
4) PF head to toe
- Kulit dan mukosa bisa N/palor dbn
- PF abdomen ditemukan nyeri tekan suprapubik (ISK bawah), nyeri
ketok kostovertebrae + (kelainan pada ginjal), palpasi ln inguinal, flank
tenderness
- PF genitalia eksterna
Pria fimosis, parafimosis, higenitas
Wanita vulvitis, vaginitis

5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan

1) Urinalisis
Digunakan urin pagi setelah bangun tidur
Warna (jernih, keruh, kecoklatan, merah), bau (infeksi bau menyengat),
epitel (normal bisa ada tp tidak banyak), leukosit, sedimen, pH
Batu hematuria, leukosituria, kristal (+)
Infeksi hematuri, pyuria >10 sel/LPB, leukosit esterase, nitrit
Info 4
- Warna kuning keruh
- Proteinuria
- Nitrit (+)
- Leukosit esterse (+)
- Leukosituria
- Hematuria
- Silinder leukosit
- Bakteri (++)
2) Kultur urin
- Spesimen urin midstream. Kateterisasi, atau pungsi suprapubik
- Infeksi ditemukan bakteriuria >105 cfu/mL
Pria >103 cfu/ml dalam 1x pemeriksaan, wanita >104 cfu/ml 2x
 3) Glukosa DM sebagai faktor risiko ISK
4) Foto polos abdomen BNO untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksi di
saluran kemih, USG ginjal, CT scan abdomen, sistografi, IVP
5) Serum kreatinin tes fungsi ginjal
6) Darah rutin leukositosis, LED

6. Diagnosis kerja
Pyelonefritis akut / ISK Atas
Karena gejala sistemik (+), nyeri ketuk kostovertebrae (+), urinalisis terdapat
infeksi

Pyelonefritis akut

1. Epidemiologi
- Terjadi pada anak perempuan drpd laki laki karena uretra pendek dan letak
dekat dgn anus
- Bakteriuria terjadi pada gadis pelajar 1 4 %, wanita usia subur 5 10 %,
wanita usia >60 tahun >10%
- 90% kasus terjadi pd perempuan. Perbandingan terjadinya kasus 2:1
- Kejadian di dunia 150jt/tahun. Neonatus pada laki laki. Semakin meningkatnya
usia kejadian semakin banyak pada perempuan
2. Etiologi
- Infeksi bakteri
1. Eschericia coli penyebab tersering ( 60 % - 80 %) memiliki
morfologi batang pendek, anaerob fakultatif, tumbuh pd pH 5.5-8.
Memiliki adhesin pada filinya yang menempel pada uroepitel
fimbriae ( pyelonefritis associated pili). Fimbriae tipe I
menyebabkan pyelonefritis ringan
2. Proteus mirrabilis
3. Klebsiella
4. Gram positif Staphylococcus/ streptococcus
- Refluks urin
3. Faktor risiko
 - Penggunaan alat kontrasepsi
- Post menopause
- DM terkontrol
- Kehamilan
- DM tidak terkontrol
- Usia
- Obstruksi saluran kemih
- Proses operasi urologi yg tidak steril
- Penggunaan kateter jangka panjang
- Faktor genetik kerentanan sel uroepitel, kandungan mukus vagina tidak
adekuat
- Faktor anatomis uretra yg lebih pendek dan lurus pada wanita, kelemahan
sphincter ( refluks), berhub dgn kehamilan ( scr mekanis mengkompresi ureter,
peningkatan hormon progesteron relaksasi otot sphincter refluks)
- Faktor perilaku kebiasaan menahan miksi, kebiasaan hygiene yang salah,
aktivitas seksual yang tinggi
- Iatrogenik pemasangan kateter, penggunaan antibiotik tidak sesuai
4. Manifestasi
- Berdasarkan klasifikasi
1. Berdasarkan anatomis ISK atas (gejala sistemik) dan ISK bawah
(gejala lokal)
- Pyelonefritis demam, menggigil, nyeri pinggang,
bakteriuria, mual, muntah, ddiahului oleh gejala ISK bagian
bawah
- Cystitis frekuensi, urgensi, disuria, nyeri suprapubik,
polakisuria, nokturia. Pada urinalisis terlihat urin keruh dan
berbau tidak sedap
- Uretritis disuria, frekuensi, nokturia, urgensi
2. Berdasarkan praktis ISK komplikata (pemeriksaan penunjang spt
USG akan didaptkan kelainan anatomis. Pada kasus obstruksi krn
batu maupun tumor.) dan non komplikata ( tidak terdapat kelainan
anatomis dan fungsional)
3. LUTS simptom iritatif(memicu inflamasi langsung. Frekuensi,
disuria,urgensi,nokturia) dan simptom obstruktif(obstruksi saluran
 inflamasi. a. Keluhan urin keluar menetes b. Retensi urin c.
Inkontinensia d. Miksi tidak tuntas)
5. Patogenesis
6. Patofisiologi
7. Terapi
- Rawat inap obervasi selama 24-48jam utk status hidrasi. Indikasi : a. Gagal
mempertahankan hidrasi normal b. Pasien sakit berat c. Kegagalan terapi
antibiotik saat rawat jalan d. Kehamilan/usia lanjut
- Edukasi a. Menjaga hygiene pribadi dan lingkungan b. Edukasi fr dan
penyebab penyakit c. Tidak berhub seksuall saat pengobatan d. Patuh dgn
pengobatan antibiotik
- Minum banyak air
- Pemberian jus cranberry utk pencegahan isk
- Diet rendah kalsium dan asam urat
- Farmakologi antibiotik ( komplikata selama 10 -14 hari dipertimbangkan
kombinasi 2 antibiotik atau antibiotik parenteral. Apabila resisten menggunakan
antibiotik trimetropin dan sulfametoksazol, unkomplikata 3-5hari)
- Ciprofloxacin : 250mg -750 mg
- Cefotaxime : 2gr
- Ceftriaxon : 1-2 gr
- Antibiotik spektrum luas
- Kotrimoksazol kombinasi trimetropin dan sulfametoksazol. 2tab 2x sehari
utk pengobatan utama
- Nyeri diberikan analgesik. Bisa diberi kodein, oksikodon, hidrokodon
- Mual anti histamin H1 dimenhidrinat
- Demam paracetamol 3x500mg
- Inj ciprofloxacin 2 x 200 mg iv
- Phenazophyridine utk mengatasi iritasi saluran kencing. 3x200mg
8. Komplikasi
- Nekrosis papilla ginjal inflamasi terus menerus pasokan darah terganggu
pasukan oksigen menurun nekrosis
- Abses perinefrik infeksi ginjal meluas sampai luar
- Penyakit ginjal stadium akhir
- Hipertensi hambatan pada jukstaglomerular
 - Urosepsis infeksi pada saluran urin
- Rekurensi tjd krn pengobatan tdk tepat, hygiene kurang, imun kurang
9. Prognosis
- Vitam : bonam
- Fungsionam : bonam
- Sanam : dubia ad bonam