Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PERTEMUAN TEKNIS TENAGA RADIOLOGI RUMAH SAKIT

MAKASSAR, 22-24 MEI 2017

1. Nama : YUSRAN HAMID

2. NIP : 197712232006041005

3. Pangkat/Golongan : PENDA / III A

4. Pendidikan Terakhir : SARJANA

5. Jenis Kelamin : PRIA

6. Instansi : RS. BHAYANGKARA MAKASSAR

7. Jabatan : PELAKSANA LANJUTAN

8. Alamat Instansi : JL. MAPPAOUDDANG NO. 63 MAKASSAR

9. Telp./Fax :-

10. Alamat Rumah : VILLA HARTACO INDAH BLOK A/7

JL. DG. MUDA MAKASSAR

11. Telp./Hp/E-mail : 081242033460 / yusran.hamid91@gmail.com

MAKASSAR, 03 MEI 2017

MENGETAHUI,
DIREKTUR/KEPALA CALON PESERTA

.............................. YUSRAN HAMID Amd.Rad, SKM

Anda mungkin juga menyukai