SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sendiri/*orang tua dari :

Nama :

Umur :

Dengan ini MENOLAK/TIDAK BERSEDIA untuk tindakan. dengan

alasan..

Dari penjelasan yang telah diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan tersebut.

Air Molek, 2016

Petugas Saksi Yang membuat pernyataan

(______________) (_____________) (_____________)