FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Wisma :
Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
Umur : th
Kategori :
(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very Old
Status :
(1) Menikah (2) Tidak Menikah (3) Janda (4) Duda
Agama :
(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku :
(1) Minahasa (2) Sanger Talaud (3) Jawa (4) Lain-lain, sebutkan ......
Tingkat Pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta Huruf
Lama tinggal di panti :
(1) < 1 tahun (2) 1-3 tahun (3) 4-6 tahun (4) 7-10 tahun (5) > 10 tahun
Sumber Pendapatan :
Ada, jelaskan .....................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tidak, jelaskan ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Keluarga yang dapat dihubungi :
Ada, ...................................................................................................................................
Tidak, ................................................................................................................................
Riwayat pekerjaan : .....................................................................................................

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung Berdebar (9) Nyeri Sendi (10) Penglihatan Kabur
(11) Lain-lain : ................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 Apa keluhan yang Anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung Berdebar (9) Nyeri Sendi (10) Penglihatan Kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit Kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain : ..................................................................................................................
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit Kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain : .................................................................................................................

3. Status Fisiologis
Postur tulang belakang lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis (4) Skoliosis (5) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat Badan :
(6) Tinggi Badan :
IMT :
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1) Kepala
Kebersihan : Kotor / Bersih
Kerontokan Rambut : Ya / Tidak
Keluhan : Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ................................................................................................
2) Mata
Konjungtiva : Anemis / Tidak
Sklera : Ikterik / Tidak
Strabismus : Ya / Tidak
Penglihatan : Kabur / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Riwayat Katarak : Ya / Tidak
Keluhan : Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ................................................................................................
Penggunaan Kacamata : Ya / Tidak
3) Hidung
Bentuk : Simetris / Tidak
 Peradangan : Ya / Tidak
Penciuman : Terganggu / Tidak
Jika terganggu, jelaskan : ............................................................................................
.....................................................................................................................................
4) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : Baik / Tidak
Mukosa : Kering / Lembab
Peradangan/Stomatitis : Ya / Tidak
Gigi geligi : Karies / Tidak, Ompong / Tidak
Radang gusi : Ya / Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya / Tidak
Kesulitan menelan : Ya / Tidak
5) Telinga
Kebersihan : Bersih / Tidak
Peradangan : Ya / Tidak
Pendengaran : Terganggu / Tidak
Jika terganggu, jelaskan : ............................................................................................
.....................................................................................................................................
Keluhan lain : Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan : ................................................................................................
6) Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : Ya / Tidak
IVD : Ya / Tidak
Kaku Kuduk : Ya / Tidak
7) Dada
Bentuk dada : normal chest / barel chest / pigeon chest / lainnya ................
Retraksi : Ya / Tidak
Wheezing : Ya / Tidak
Ronchi : Ya /Tidak
Suara jantung tambahan : Ada / Tidak
Ictus Cordis : ICS ...............
8) Abdomen
Bentuk : Distensi / Flat / Lainnya ...............
Nyeri tekan : Ya / Tidak
Kembung : Ya / Tidak
Supel : Ya / Tidak
Bising usus : Ada / tidak, Frekuensi : kali/menit
Massa : Ya / Tidak, regio :
9) Genetalia
Kebersihan : Baik / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
 Hernia : Ya / Tidak
10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (Skala 1-5)
Kekuatan otot
: Lumpuh
: Ada kontraksi
: Melawan gravitasi dengan sokongan
: Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
: Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Rentang Gerak : Maksimal / Terbatas
Deformitas : Ya / Tidak, Jelaskan ....................................................................
Tremor : Ya / Tidak
Edema Kaki : Ya / Tidak, pitting edema / tidak
Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak, Jenis : .................
Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achilles
Ket :
Refleks + : Normal
Refleks - : menurun/meningkat
11) Integumen
Kebersihan : Baik / Tidak
Warna : Pucat / Tidak
Kelembaban : Kering / Lembab
Gangguan pada kulit : Ya / Tidak, Jelaskan : ..............................................................
12) Test Koordinasi / Keseimbangan :
No Aspek Penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan :
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral, fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit didepan jari kaki
yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
 10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH
Interpretasi : ...............
Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktivitas dengan lengkap 42-54 : Melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (Untuk keseimbangan) 28-41 : Sedikit bantuan (Untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal 14-27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas < 14 : Tidak mampu melakukan aktivitas

4. Pengkajian Psikososial
Berikan tanda centang sesuai dengan pengkajian
Hubungan dengan orang lain dalam wisma : Hubungan dengan orang lain di luar wisma di
Tidak dikenal dalam panti :
Sebatas kenal Tidak dikenal
Mampu berinteraksi Sebatas kenal
Mampu kerja sama Mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma Stabilitas emosi :
lainnya dalam panti : Labil
Selalu Stabil
Sering Iritabel
Jarang Datar
Tidak pernah Jelaskan :

Motivasi penghuni panti : Frekuensi kunjungan keluarga:

Kemampuan sendiri 1 kali/bulan
Terpaksa 2 kali/bulan
Tidak pernah

a. Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan pertanyaan ke tahap 2 jika jawaban Ya 1 atau lebih
Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
Ada masalah atau banyak pikiran
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
Cenderung mengurung diri
 Lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan : .....................................................................................................................

b. Tingkat Kerusakan Intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Di mana alamat Anda ?
5 Berapa umur Anda ?
6 Kapan Anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara
menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : ................................................................................................................

c. Identifikasi Aspek Kognitif

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
maksimal klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
 2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Panti :
Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
Kursi
Meja
Kertas

4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian

kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat
Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 Meminta klien untuk mengulangi ketiga objek pada
poin ke-3 (tiap objek poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjuk ke benda tersebut)
1.
2.
Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Klien menjawab :
Minta klien mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah.
Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua, dan taruh di
lantai.
1.
2.
3.
Perintahkan klien untuk hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah beri satu poin)
Tutup mata Anda
Perintahkan klien untuk menulis kalimat dan menyalin
gambar.

Total Nilai 30
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ............................................................................................................................

5. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok : > 3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak Pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/hari (3) > 3 gelas/hari

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN USIA LANJUT

1) Apakah Anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
2) Apakah Anda sudah mengerti tentang penyakit yang Anda derita :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
3) Apakah Anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
4) Apakah Anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Frekuensi Makan :
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
2) Jumlah makanan yang dihabiskan :
1 porsi habis
porsi yang dihabiskan
< porsi yang dihabiskan
Lain-lain
3) Makanan tambahan :
Dihabiskan
Tidak dihabiskan
Kadang-kadang dihabiskan

Pola Pemenuhan Cairan

Frekuensi minum : (1) < 3 sehari (2) > 3 gelas sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
Takut kencing di malam hari
Tidak haus
Persediaan air minum terbatas
Kebiasaan minum sedikit
Jenis minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5) Lainnya, ...............
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 - 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) sulit mengawali (4) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai (2) diam saja (3) keterampilan (4) kegiatan keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Lainnya, ............
Konsistensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia Alvi (2) Konstipasi (3) Diare (5) Tidak Ada

Pola Eliminasi BAK

Frekuensi BAK
(1) 1-3 kali sehari (2) 4-6 kali sehari (3) > 6 kali sehari
Warna Urine
(1) Kuning jernih (2) Putih Jernih (3) Kuning Keruh (4) Lainnya, ..................
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia Urine (2) Retensi Urine (3) Lainnya, ..............

Pola Aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan di dapur (2) berkebun (3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Keterampilan tangan (5) Lainnya, .....................
 Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) Ya (2) Tidak
Sikat Gigi
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan .........................................................................................................
Menggunakan pasta gigi
(1) Ya (2) Tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) > 1 kali sehari (3) Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Dengan Skor yang
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan didapat
1 Makan 5 10 Frekuensi,
jumlah, jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi,
jumlah, jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
tidur, atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga / latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis :
Frekuensi :
Jumlah
Interpretasi :
5 60 : ketergantungan total
65 125 : ketergantungan sebagian
130 : mandiri
Kesimpulan : .........................................................................................................................................
6. Pengkajian Lingkungan
PEMUKIMAN
Luas Bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen
Atap rumah :
(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu (5) Asbes
Dinding :
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Tanah (5) Lainnya, ..........................
Kebersihan lantai :
(1) Baik (2) Kurang
Ventilasi :
(1) <15% luas tanah (2) 15% luas tanah
Pencahayaan :
(1) Baik (2) Kurang Jelaskan, .................................................................................
Pengaturan penataan perabot :
(1) Baik (2) Kurang
Kelengkapan alat rumah tangga :
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap Jelaskan, .................................................................
SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai (5) Lainnya, .............................
Penyediaan air minum :
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (Aqua) (3) Air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban :
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya, ............................................
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya, ............
Jarak dengan sumber air :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah :
(1) Ditimbun (2) dibakar (3) Daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) Dikelola dinas
Polusi udara :
 (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) lainnya, ........................................
Pengelolaan binatang pengerat :
(1) Tidak (2) Ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, .......................
FASILITAS
Peternakan
(1) Ada (2) tidak Jenis, .......................................................................................
Perikanan
(1) Ada (2) tidak Jenis, .......................................................................................
Sarana olah raga
(1) Ada (2) tidak Jenis, .......................................................................................
Taman
(1) Ada (2) tidak Luasnya, ....................................................................................
Ruang pertemuan
(1) Ada (2) tidak Luasnya, ....................................................................................
Sarana hiburan
(1) Ada (2) tidak Jenis, .......................................................................................
Sarana ibadah
(1) Ada (2) tidak Jenis, .......................................................................................
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak
Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti (1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya,.......... Jumlah : ........
Komunikasi
Sarana komunikasi (1) Ada (2) Tidak
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telepon (2) Kotak surat (3) Fax (4) Lainnya, .........................
Cara Penyebaran Informasi (1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya, ..............

Pengkajian Status Fungsional : Kemandirian aktivitas hidup sehari-hari : berikan kode (v) pada
kolom mandiri atau tergantung setiap aktivitas lansia
Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi
Berpakaian
Ke Toilet
 Berpindah
Kontinen
Makan
Kemampuan menggunakan telp
Berbelanja
Menyiapkan makan
Membersihkan rumah
Mencuci pakaian
Jenis transportasi
Kewajiban untuk berobat sendiri
Kemampuan untuk mengatasi finansial
Nilai Level ketergantungan lansia : ADL dan IADL

Pengkajian Lingkungan (Buat Denah)

a) Penataan kamar, : .........................
b) Penerangan : ................................
c) Kebersihan dan kerapihan : ..........
d) Sirkulasi udara : .........................
e) Penataan halaman : .......................
f) Keadaan kamar mandi : ...............
g) Pembuangan air kotor : ...............
h) Sumber air minum : ....................
i) Pembuangan sampah : ...............
j) Sumber pencemaran : ...................
Pilihlah jawaban terbaik (beri tanda v) tentang apa yang Anda rasakan 1 minggu terakhir
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah Anda merasa puas terhadap kehidupan Anda selama ini?
2 Apakah Anda sudah tidak melakukan kegiatan minat dan hobi Anda?
3 Apakah Anda merasa hidup Anda hampa/kosong?
4 Apakah Anda sering merasa bosan?
5 Apakah Anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan ke depan?
6 Apakah Anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat Anda
singkirkan?
7 Apakah Anda merasa bahagia menjalani kehidupan Anda?
8 Apakah Anda merasa sering tidak berdaya?
9 Apakah Anda lebih nyaman dirumah atau lebih suka jalan-jalan keluar atau
berbuat sesuatu yang baru?
10 Apakah Anda sering lupa?
11 Apakah Anda merasa hidup ini indah?
12 Apakah saat ini Anda merasa tidak berguna?
13 Apakah Anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan kegiatan
sehari-hari?
14 Apakah Anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan?
15 Apakah Anda merasa banyak orang lebih baik dari Anda?

Score : 5 9 : kemungkinan depresi

Score : > 10 : Depresi

..........................Tgl.............................
Nama Mahasiswa Keperawatan