LEMBAR PERTANYAAN KK DAMPINGAN

1. Nama dusun ?
2. Nama KK Dapingan ?
3. Terdiri dari berapa anggota keluarga ?
4. Apakah semua anaknya tinggal bersamaan di satu rumah ?
5. Keluarga beragama apa?
6. Desain rumah? (cont : seperti rumah Jawa pada umumnya yang mana ruangan
tidurnya terpisah dengan bangunan dapur dan ruang tamu)
7. Sumber air sehari-hari ? (Cnt : sumur atau PDAM)
8. Identitas Keluarga ?
Cnt :
No. Nama Status Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kepala
1. Sumiati 56 th SD Petani/Pekebun Menikah
Keluarga
Anak Karyawan Belum
2. Kristian Ningsih 35 th SD
kedua Swasta menikah
Anak Belum
3. Sri Wahyuni 24 th SD Tidak Bekerja
ketiga menikah
9. Luas lahan rumah ?
10. Keseharian pekerjaan KK ? (Cnt : Brngkt kerja pkl brp plng kerja pkl brp)
11. Perekonomian keluarga/Pendapatan per bulan ?
12. Pengeluaran keluarga :
- Pengeluaran harian berapa ?
- Pengeluaran bulanan berapa ?
- Pengeluaran dai segi kesehatan ?
- Pengeluaran kerohanian ?
- Pengeluaran sosial ? (cnt : mengeluarkan dana sosial yang berupa sumbangan
sukarela seperti beras dan gula untuk warga yang mengalami kematian/ngaben,
hadiah/sumbangan pada setiap acara yang diadakan dibanjar)
13. Apakah KK mempunyai kartu ASKES atau sejenisnya?
14. Jika memasak menggunakan apa? (cnt : kompor gas/ kompor minyak tanah/ kayu
bakar)
15. Dsb.. ????????????????????