Hipotesis ini memiliki sedikit dokumentasi dalam literatur

Kendala utama untuk mendalami aspek patogenesis SDH pada infan diantaranya
adalah: Sumber bias metodologi, studi-studi sebelumnya yang mengabaikan potensi
dari aspek penyalahgunaan dan kesulitan dalam membuktikan adanya ESAS dan ada
tidaknya trauma
Pada laporan kasus dengan SDH dan ESAS, penelusuran kemungkinan adanya AHI
sangat jarang dilakukan: Fundoskopi dan pemeriksaan radiologi tulang jarang
dilakukan, sebuah investigasi tidak selalu dilakukan dan pengerjaan kurva
sirkumferensia kepala jarang direncanakan. Jika saksi mata adalah salah satu anggota
keluarga atau orang lain yang tidak dapat dinyatakan.
Delapan studi (termasuk laporan kasus atau kasus serial) melaporkan data anak-anak
dengan ESAS. Secara keseluruhan jumlah pasien 215 orang yang di observasi selama
sekitar 40,3 bulan. Dari dua studi yang dilaporkan total sebanyak 4 pasien, hanya ada
satu pasien yang dilakukan fundoskopi dan pemeriksaan lebih lanjut, sedangkan tiga
lainnya tidak dilakukan fundoskopi maupun pemeriksaan lainnya.
Aspek biokimiawi:
Sebuah model studi biokimia menunjukkan perobekan vena kortikodural terjadi karena
akibat dari ESAS. Namun sebaliknya analisa terbaru yang dilakukan oleh Raul et al.,
pada kepala infan berumur 6 bulan menunjukkan bahwa ESAS memiliki efek penyerap
getaran dengan mengurangi pemidahan relatif antara otak dengan tengkorak.
Secara ringkas, tidak ditemukan literatur yang mendukung hipotesis bahwa ESAS
merupakan penyebab terjadinya SDH pada infan.
Hipotesis kedua: Perluasan ruang periserebral merupakan akibat dari luka pada kepala
yang tidak terdiagnosis. Hipotesis ini menyatakan perluasan ruang periserebral adalah
akibat HI yang sebelumnya tidak terdiagnosis.
Ewing-Cobbs et al. Membandingkan melalui studi prospektifnya gambaran dari dua
kelompok HI umur 1 bulan hingga 6 tahun ( 30 anak dengan AHI dan 29 akibat trauma).
Dua kelompok ini memiliki kemiripan data selama masa perinatal (tidak termasuk
mengenai berat badan lahir) dan masa neonatal. Pada 30 anak dengan AHI, 9 diantaranya
mengalami atrofi otak (bilateral, supratentorial, dan kortikal), 4 kasus hygroma subdural
(unilateral dan mempengaruhi konveksitas fisura serta bagian longitudinal) dan 7 kasus
dengan dilatasi ventrikel. Tidak ada anomali-anomali ini ditemukan pada 29 anak dengan
AHI. Sembilan anak dengan atrofi otak memiliki anomali yang berkaitan: empat
diantaranya dengan dilatasi ventrikel, kemudian empat lainnya dengan dilatasi ventrikel
dan hygroma dan yang kesembilan dengan hygroma subdural namun memiliki ventrikel
yang normal. Beberapa kasus perdarahan terjadi pada 68% kelompok AHI dengan 32%
pada kelompok AHI trauma. Angka rata-rata perdarahan ekstra aksial 2,1 pada kelompok
AHI dan 1,3 pada kelompok HI trauma.
Pada sebuah studi prospektif Feldman et al., yang melibatkan anak-anak dibawah 3
tahun dengan SDH menemukan bahwa SDH kronik atau SDH akut pada SDH kronik
campuran berjumlah 17 (44%) dari 29 pasien dengan AHI dengan 8 anak (67%) trauma
tanpa sebab yang diketahui dan 15 anak (0%) dengan HI trauma. Studi ini menyatakan
bahwa pelebaran ruang periserebral pada fase awal merupakan sekuel dari HI yang tidak
terdiagnosis daripada ESAS.
Studi lebih lanjut mengenai infan dengan ESAS dan infan dengan shaken syndrome
(untuk evaluasi perubahan gamabaran otak dari waktu ke waktu) akan sangat berguna.
1.4.3.2. Bisakah SDH terjadi akibat gangguan sirkulasi LCS?
Kista araknoid dapat menyebabkan komplikasi berupa SDH setelah pembedahan pada
infan. SDH juga dapat terjadi setelah drainase LCS dalam jumlah banyak (setelah derivasi
eksternal lumbar atau peritoneal) atau dehidrasi berat.
1.4.3.3. Osteogenesis imperfekta. Osteogenesis imperfekta merupakan diagnosis banding
untuk fraktur diafisis dan non metafisis. Pada kenyataannya, fragilitas tulang tidak terlibat
dalam lesi metafisis.
Kaitan antara penyakit ini dengan SDH sampai saat ini belum dapat dipastikan,
meskipun terdapat dua sumber yang menyatakan kejadian SDH pada anak dengan
osteogenesis imperfekta. SDH bukanlah bagian dari gejala yang muncul pada
osteogenesis imperfekta.
1.4.3.4. Perdarahan baru setelah SDH. Pembentukan membran kapiler baru dapat
mengakibatkan perdarahan, baik bila anak mengalami sindrom shaken baby maupun
tidak.
1.4.3.5. Kesimpulan. Berdasarkan ulasan-ulasan literatur, tidak ditemukan argumen yang
menyatakan ESAS dan osteogenesis imperfekta dapat menyebabkan SDH. Pendekatan
diagnosis pada anak dengan penyakit ini (contohnya anak yang mengidap penyakit yang
menjadi faktor predisposisi SDH atau kecacatan) sebaiknya dengan pasien-pasien anak
lainnya.
Sebaliknya ketika sindrom shaken baby telah menyebabkan SDH, perdarahan baru
mungkin terjadi meskipun gejala dari sindrom ini tidak nampak.
1.5 Tindakan apakah yang harus diambil untuk membantu menegakkan diagnosis?
Sindrom ini dapat mengakibatkan gangguan kesehatan pada anak (terutama infan) yang
sangat serius. Terdapat resiko kecacatan ataupun kematian mendadak. Kemungkinan
terdapat gangguan sekuel pada tingkah laku, intelektual, fisik, dan kemampuan sensori.
Apabila terjadi trauma seperti ini maka pasien harus segera dirujuk ke pelayanan
kesehatan yang lebih memadai. Serta harus mempertimbangkan bahwa gejala muncul
akibat tindakan yang semena-mena pada anak, atau anak menjadi salah satu korban
kejahatan.
Pemaparan tulisan ini ditujukan kepada pertanyaan-pertanyaan yang sering muncul di
kalangan klinisi, dengan dimulai dari penegakan diagnosis di rumah sakit:
Diagnosis SBS sangat mungkin atau mungkin
Kemungkinan diagnosis SBS tidak dapat disingkirkan
Diagnosis SBS tidak memungkinkan. Poin ini tidak dibahas dalam tulisan ini
 Pada sesi ketiga dari laporan ini, penulis menyediakan panduan praktis yang
merupakan kelanjutan dari dua sesi sebelumnya.
1.5.1. Hipotesis pertama: Diagnosis SBS sangat mungkin atau mungkin
Dalam sebuah kasus, tim medis dan para tenaga ahli lainnya ikut terlibat (tidak
memandang merupakan ahli bidang manapun) dan harus bertindak untuk melindungi anak
apabila dia dalam bahaya karena jaminan perlindungan merupakan hak korban kekerasan.
Serta para ahli tidak harus menemukan identitas pelaku (meski mereka memiliki pendapat
mengenai kasus tersebut) atau kesempatan untuk menjalankan prosedur hukum-
permasalahan ini seutuhnya merupakan tanggung jawab pihak penuntut.
Jika seorang anak meninggal, sertifikat kematian harus menyebutkan adanya
permasalahan dalam bidang forensik dan legalitas.
1.5.1.1. Apakah rasa takut anak perlu dilaporkan? Jika iya, atas alasan apa?
Kata laporan disini bermakna adanya jalinan komunikasi pihak penuntut mengenai
keadaan anak, apakah seorang anak berada dalam bahaya atau keadaan lain yang serupa.
Laporan kepada penuntut (dengan salinan laporan dikirimkan kepada ketua konsil
wilayah) sangat esensial. Hal ini akan memicu prosedur sipil (melindungi anak tanpa
penundaan lagi) dan penyelidikan kejahatan. Dua prosedur ini sangat berbeda dan memiliki
tujuan masing-masing namun dapat (dan sebaiknya) dilaksanakan secara paralel- kecuali di
kondisi terdapat orang ketiga yang tidak perlu memberi perlindungan anak bila orang tua
telah memiliki izin hak atas anaknya.
1.5.1.2. Diskusikan kasus yang terjadi sebelum melaporkannya. Meskipun tim perlindungan
dihadapi obligasi hukum dan etis untuk memberikan anak perlindungan terhadap kekerasan
yang akan datang serta akibat sindroma ini merupakan tindakan kriminal, melaporkan
tindakan tersebut akan memunculkan pertanyaan-pertanyaan.
Langkah pertama yang perlu diperhatikan oleh tim perlindungan (atau dua tenaga ahli)
untuk bertemu dan mengulas gejala dan fakta-fakta yang ada, membandingkan informasi
yang telah dikumpulkan, membuat diagnosis, mengamati tindakan kejahatan lainnya,
mengklarifikasi pendapat setiap orang dan mendiskusikannya untuk pelaporan. Pertemuan
ini harus segera dilaksanakan secepat mungkin. Serta hasil notulensi pertemuan harus
didokumentasikan
Lebih jauh lagi, evaluasi multidisiplin dari medis, psikologi, dan sosial mengenai situasi
yang terjadi untuk menganalisa kondis anak, mengidentifikasi faktor resiko dan
mempertimbangkan masa depan anak, serta melakukan perlindungan kedepan. Konsultasi
dengan kolega bukanlah tindakan yang sia-sia. Ahli kesehatan seharusnya tidak perlu
terburu-buru.
Ketika asisten pelayanan sosial menjadi salah satu bagian tim rumah sakit, dia harus
terlibat dalam penentuan keputusan. Ketika terdapat perbedaan pendapat antar tim, dia
sebaiknya membentuk laporan jika anak kemungkinan berada dalam bahaya.
1.5.1.3. Apa yang terjadi ketika laporan telah diajukan?
Hasil laporan tim rumah sakit dapat memberikan izin perlindungan anak pada saat yang
dibutuhkan dari kemungkinan terjadinya penyiksaan anak.
1.5.1.3.1. tindakan sipil. Berdasarkan laporan, pihak penuntut dapat mengantarkan sebuah
ordonnance de placement provisoire (OPP, perintah penanganan sementara) jika pihak yang
bersangkutan merasa perlu melindungi anak (meskipun anak sedang dirawat dirumah sakit,
sedang salam masa pemulihan, serta berada dalam perawatan medis).
Hasil laporan yang diajukan juga dapat digunakan untuk melindungi anak lain (baik
saudara maupun yang lain) yang juga berpotensi mengalami bahaya terjadi peyiksaan.
Perlindungan OPP tidak mempengaruhi proses pengadilan dan sangat dianjurkan untuk
memberikan perlindungan dengan segera. Pilihan ini dapat berlaku hingga 8 hari, serta dapat
melibatkan pengadilan anak .
Pihak penuntut yang mengajukan OPP harus memiliki petisi sah oleh hakim yang
berlaku dalam waktu satu minggu, untuk menjaga, merubah, atau menarik kembali
perintahnya (pasal kode sipil Prancis 375-5). Selain itu pengadilan anak dapat menentukan
dilanjutkan atau tidaknya perlindungan terhadap anak yang bersangkutan atau merubah
perintah jika memang diperlukan. Mereka dapat memberikan tugas pengawasan (yang biasa
dikeluarkan oleh pihak pemohon yang memiliki tanggung jawab parental) yang dapat
bertahan hingga beberapa bulan dan dapat diperbarui. Hakim juga dapat memberikan
bantuan pendidikan.
Ketika hakim dipetisi oleh penuntut yang mengeluarkan perintah darurat perlindungan
sementara, mereka dapat memanggil pihak lain dan menyatakan telah dipetisi dalam kurun
waktu dua minggu. Bila tidak, anak akan dikembalikan sesuai permintaan ayah atau ibu atau
pihak wali atau orang lain yang telah dipercaya (kode pengajuan pengadilan sipil, pasal
1184, pargraf 3).
Keputusan untuk melanjutkan kasus atau tidak harus segera diambil dalam jangka
waktu 6 bulan sejak keputusan sementara dibuat bila tidak anak akan dikembalikan ke ayah,
ibu atau wali atau orang lain yang telah dipercaya.
Jika penyelidikan tidak diselesaikan dalam jangka waktu yang telah dibahas di paragraf
sebelumnya, hakim dapat, setelah meminta saran dari pihak penuntut untuk meminta
tambahan waktu tidak melebihi 6 bulan (kode pengajuan pengadilan sipil, pasal 1185)
1.5.1.3.2. pengajuan tindakan kriminal. Menyangkut materi bagi pihak penuntut agar dapat
mengajukan pemeriksaan barang bukti atas dasar adanya kecurigaan tindak kriminal dan
diperlukan penyelidikan segera agar dapat mengidentifikasi dan menuntut si pelaku,
penyelidikan dilakukan untuk mengumpulkan fakta-fakta atau mencari si pelaku dan
mengkonfirmasi keterangan keluarga atau pihak lain masuk akal atau berubah-ubah.
Penyelidikan kriminal juga dapat membebaskan tuduhan dari orang-orang yang terlibat.
Saat penyelidikan dilakukan, setiap pihak yang berperan harus memberikan perlindungan
terhadap anak.
Kepatuhan kasus kepada hakim membuat masa depan anak untuk memiliki hak agar
dilindungi (terutama hak atas kompensasi akibat luka meskipun penyebabnya adalah orang
 tuanya sendiri). Sangat penting untuk tetap mempertahankan kemungkinan adanya
kompensasi yang dapat membayar pembiayaan pengawasan di waktu yang akan datang
(terapi okupasi dan terapi psikomotor tidak ditanggung oleh sistem keamanan sosial,
pertolongan simpatisan dan lain-lain), membatasi kejadian ulangan dan menyediakan
persiapan yang dibutuhkan untuk mendukung masa kanak dan masa dewasa karena adanya
kecacatan)
Apabila dalam kasus kematian dan tim medis serta forensik menolak untuk dilakukan
penguburan, pihak polisi dapat mempimpin penyelidijan dan atau pihak penuntut
diinformasikan terlebih dahulu. Selain itu dapat dilakukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menemukan penyebab kematian (pasal 74 dari kode prosedur kriminal) dan dapat
mengajukan tindakan otopsi.
Kasus yang terjadi harus segera diajukan kepada pihak penuntut secepat mungkin,
sehingga penyelidikan dapat dilakukan sesegera mungkin.
1.5.1.4. Siapakah yang dapat melaporkan kasus kekerasan anak? Siapapun yang mengetahui
si anak berada dalam bahaya, siapapun yang bekerja di perusahaaan sektor umum ataupun
pribadi yang mengetahui terdapat anak yang dalam bahaya atau semacamnya di wilayah
kerjanya harus segera melaporkan ke pihak yang berwajib.
Hal ini penting mengingat aturan-aturan legislasi berikut ini:
Pasal 226-13 dari kode hukum pidana: Pengungkapan informasi rahasia oleh
seseorang yang telah dipercaya untuk menjaga rahasia tersebut karena jabatan
ataupun pekerjaanya ataupun karena tugas sementara, dihukum dengan hukuman
penjara selama satu tahun dan denda 15.000.
Pasal 226-14 dari kode hukum pidana: Pasal 226-13 tidak dapat
diaplikasikanuntuk kasus-kasus dimana hukum atau pihak yang berwajib
mengungkap rahasia tersebut. Dan pada kondisi-kondisi dibawah ini:
1. Untuk orang yang memberitahukan kepada pengadilan, tim medis atau
pihak berwenang, mengenai kekejaman pelaku yang ia tujukan kepada
pihak minor dan berusia dibawah 15 tahun, atau seseorang yang tidak bisa
melindungi dirinya karena masalah umur, fisik, atau kondisi kesehatan.
2. Kepada klinisi yang memiliki persetujuan dengan korban untuk
menyampaikan apa yang ia ketahui mengenai kekejaman pelaku,
tindakannya yang mengarah kepada kekerasan seksual. Ketika korbannya
adalah anak kecil ataupun orang yang tidak berdaya karena umurnya,
kondisi fisik maupun kecacatan mental, persetujuan dari pasien bukanlah
hal yang wajib. Ketika pengungkapan rahasia ini dilakukan dalam kondisi
sesuai yang dicantumkan dalam pasal, pelaporan kepada pihak yang
berwenang tidak dapat menjadi objek sanksi dari disiplin lain.
Pasal ini memberi nafas lega kepada klinisi mengenai kewajiban klinis dengan pasien
yang melaporkan klinis kepada pihak berwajib karena dicurigai melakukan tindakan yang
tidak seharusnya.
Pasal 223-6 kode hukum pidana: Siapapun yang dapat melakukan tindakan tanpa
mebahayakan dirinya atau pihak ketiga untuk mencegah terjadinya kejahatan atau
pelanggaran hukum namun memilih abstain dihukum dengan 5 tahun penjara dan denda
 75.000. Hukuman yang sama juga berlaku bagi siapapun yang melakukan tindakan tidak
membahayakan dirinya atau pihak ketiga secara sengaja gagal menolong orang yang
membutuhkan bantuan.
Pasal 434-1 kode hukum pidana: siapapun yang mengetahui adanya tindak kejahatan
yang masih memungkinkan untuk dicegah, atau si pelaku yang kemungkinan mengakui
kejahatan yang dilakukannya namun mengabaikan pihak adminstrasi atau yudisial yang
berwenang diberikan hukum tiga tahun penjara dengan denda 45.000. Kecuali bila tindak
kejahatan ditujukan kepada pihak minor , berusia dibawah 15 tahun, hal-hal berikut dapat
membebaskan pelaku dari tambahan diatas:
1. Hubungan kerabat langsung dengan pasangannya, dan hubungan antara
saudara laki-laki atau saudara perempuan dengan pasangannya dari
pelaku kejahatan atau kaki tangan dari pelaku kejahatan tersebut.
2. Pasangan dari tersangka atau kaki tangan tersangka kejahatan atau orang
yang tinggal bersama tersangka.
hal ini juga dijelaskan dalam ketentuan ayat pertama bahwa orang yang terikat
kewajiban kerahasiaan sesuai dengan syarat yang tertera pada pasal 226-13."
Ayat 434-3 hukum pidana : "barangsiapa yang mengetahui adanya tindakan
penganiayaan, perampasan atau kekerasan seksual yang menimpa anak dibawah umur 15
tahun atau menimpa seseorang yang tidak memiliki kemampuan untuk melindungi diri
dengan sebab alasan umur, sakit, cacat, kekurangan fisik ataupun psikis atau dalam keadaan
hamil, tidak melaporkan kejadian tersebut kepada pihak pengadilan akan dikenakan
hukuman 3 tahun penjara dan denda sebesar 45.000. Kecuali, orang yang terikat kewajiban
kerahasiaan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan berdasarkan pasal 226-13 dibebaskan
dari ketentuan diatas."
Pasal L. 226-4 tentang undang-undang keluarga dan aksi sosial : " barangsiapa bekerja
dalam organisasi yang disebutkan dalam ayat ke empat pada pasal L. 226-35 dan barang
siapa menyaksikan keadaan gawat, melaporkan situasi seorang anak dalam bahaya kepada
jaksa distrik wajib mengirimkan laporan tersebut kepada ketua dewan wilayah.".
Pasal 40 undang-undang tentang prosedur kriminal : "setiap otoritas bentukan, setiap
petugas sipil atau petugas publik yang menjalankan tugas memiliki pengetahuan mengenai
adanya kejahatan atau pelanggaran hukum ringan wajib.....