KEMENTERI

ANSOSI
ALREPUBLI
KINDONESI
A
BALAIBESARREHABI
LITASISOSI
ALBI
NADAKSAPROF.
Dr.
SOEHARSOSURAKARTA
Jal
anTentar
aPelaj
ar,Jebr
es,
Surakar
ta57126Telepon0271-647626Faksi
mile0271-644464KotakPos810
E-
mail:
bbrsbd_sol
o@yahoo.
co.i
d/rcsol
o@kemsos.go.i
dWebsi t
e://
soeharso.kemsos.
go.i
d

PERSYARATANCALONPENERI
MAMANFAAT
BBRSBDPROF.
DR.
SOEHARSOSURAKARTA

A.PERSYARATAN UMUM
1.Mampumel
aksanakankegi
atansehar
i-
har
isecar
amandi
rit
anpabant
uanor
angl
ain.
2.Ti
dakmender
it
apeny
aki
tmenul
ardankr
oni
sseper
tiTBC,Li
ver(
Hepat
it
isB)
,Kust
a,
Epi
l
epsi
dll
.
3.Bat
asusi
ami
nimum 17t
ahunmaksi
mum 35t
ahun.
4.Bel
um Meni
kah
B.PERSYARATANKHUSUS
1.Ti
daksedangmengi
kut
ipendi
dikanf
ormal
.
2.Bel
um beker
ja/t
idaksedangbeker
ja
C.PROSEDURPENDAFTARAN
1.Mengi
sif
ormul
i
rpendaf
tar
andenganbenardansesuai
pet
unj
uk.
2.Meny
erahkanf
ormul
i
rpendaf
tar
any
angsudahdi
i
sil
engkapkeBBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
so
Sur
akar
tadenganmel
ampi
rkan :
a)Phot
o sat
u badan ukur
an kar
tu pos / 3 R di
tampakkan dengan j
elas cacat
t
ubuhny
a..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 1Lbr
b)Pasphot
owar
naukur
an3x4.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 6Lbr
c) Fot
oCopyi
j
asaht
erakhi
r(apabi
l
amemi
l
iki
).
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.2Lbr
d)Sur
atKet
eranganTi
dakMampudar
iRTdi
ket
ahui
Lur
ah/
Kepal
aDesa. 1Lbr
e) Fot
oCopyKTP.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. 1Lbr
f
) Fot
oCopyKK(
Kar
tuKel
uar
ga)
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 1Lbr
g)Fot
oCopyKar
tuBPJS(
apabi
l
amemi
l
iki
)..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.. 1Lbr
3.Ber
kas y
ang t
elah l
engkap di
ki
ri
m mel
aluiPOS ke al
amatBBRSBD Pr
of.
Dr.
Soehar
so
Sur
akar
ta Jl
.Tent
ara Pel
ajar
,Jebr
esSur
akar
ta 57126 Tel
p/Fax.
(0271)647626 Emai
l:
bbr
sbd_
sol
o@y
ahoo.
co.
id/r
csol
o@kemsos.
go.
id Websi
te:ht
tp:
//soehar
so.
kemsos.
go.
id
Kot
akPos810.
4.Ber
kasPendaf
tar
andi
sel
eksi
olehTi
m Rehabi
l
itasi
BBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta.
5.Pemi
l
ihanJeni
sKet
erampi
l
andi
tent
ukanol
ehTi
m CCBBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta
ber
dasar
kanhasi
lassesmen.
6.Cal
onpener
imamanf
aaty
angl
ulussel
eksiat
audi
ter
ima,
akandi
ber
it
ahukanmel
aluiKant
or
/Di
nasSosi
alpengi
ri
m ser
ta di
ki
ri
mkan sur
atpember
it
ahuan ke al
amatr
umah cal
on
pener
imamanf
aat
.
CP.1.Sr
iTeguh HP.08122589271 3.
EndahSet
yowatiHp.085642441975
2.ErnanDar
tiHp.087734532324 4.
Surat
iHp.085327267197
 Di
i
siol
ehKant
orDi
nasSosi
al

SURATPENGANTAR

Nomor:
Lampi
ran :
Hal :
Pengi
ri
manCal
onPener
imaManf
aat

Kepada,
Kepal
aBal
aiBesarRehabi
l
itasi
Sosi
alBi
naDaksa
Pr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta
Di
Sur
akar
taJawaTengah

Ber
sama i
nikamiki
ri
mkan f
ormul
i
rpendaf
tar
an peny
andang di
sabi
l
itas daksa (cal
on pener
ima
manf
aat)keBBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta :

Nam a :
TempatTanggal
Lahi
r :
Jeni
sKel
ami
n :
L/P*
)
Status :
NI
K :
Not
elp.
/HP :
Al
am at :

Kamimohonpeny
andangdi
sabi
l
itasdaksadi
maksuddapatdi
ter
imasebagaipener
imamanf
aatdi
BBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta.
Demi
ki
anat
asbant
uandanker
jasamany
a,di
ucapkant
eri
makasi
h.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.20.
..
..
Kepal
aDi
nas,

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NI
P.
Tembusankepada:

*
)Cor
etyangt
idakper
lu
 Di
i
siol
ehDokt
erPUSKESMASset
empat

PEMERIKSAANDOKTERUNTUKREHABILITASI
PENYANDANGDISABI
LITASDAKSA

1.Nam a :
2.Jeni
sDi sabi
l
itas :
3.Terj
adinyaDisabi
li
tas(
tgl
/bl
n/t
h) :
4.PenyebabDisabil
it
as a.Penyakit
b.Kecel
akaankerja
c.Kecel
akaanLaluli
ntas
d.Sej
akLahir
e.Bencanaalam
f.Konfl
iksosial
5. Di
agnosaDi
sabi
l
itas:
6. Pengobat
ant
elahsel
esai
,at
aukahmasi
hper
lupengobat
anl
anj
utsehubungandenganDi
sabi
l
itasny
a?

7. ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itassudahmemi
l
iki
alatbant
uunt
ukmobi
l
itas?

8. ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasdapatber
jal
an?
9. ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasdapatduduk?
10.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasdapatmengangkat
/Membungkuk?
11.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasdapatbeker
jadenganj
ari
?
12.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmemer
lukanbant
uanj
i
kamakan?
13.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmemer
lukanbant
uanj
i
kaber
pakai
an?
14.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmemer
lukanbant
uanj
i
kabuangai
rbesardankeci
l?
15.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmemer
lukanbant
uanj
i
kamandi
?
16.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmemer
lukanbant
uanj
i
kamencuci
?
17.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aicacatpengl
i
hat
an?
18.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aicacatpendengar
an?
19.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aicacatwi
car
a?
20.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aicacatment
al?
21.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aipeny
aki
tepi
l
epsi
?
Ji
kaepi
l
epsi
,may
orat
aumi
nor
?
22.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aipeny
aki
tpar
upar
u?
23.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmempuny
aipeny
aki
tinf
eksi
lai
n?
24.ApakahPeny
andangDi
sabi
l
itasmasi
hmengkonsumsi
obatsecar
arut
in?_
___
___
___
___
___
_
Ji
kamengkonsumsi
obatsecar
arut
inobatapa?_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
25.ApaJeni
sgol
ongandar
ahPeny
andangDi
sabi
l
itas?
26.ApakahRehabi
l
itasi
Sosi
aldanBi
mbi
nganKet
erampi
l
anber
gunaunt
ukpenghi
dupany
angl
ayakbagi
peny
andangdi
sabi
l
itasdaksa?
Cat
atan:
Bagi
cal
onPM y
angber
asal
dar
idaer
ahendemi
(Mal
ari
adl
l
)
Mohonunt
ukdi
sembuhkanl
ebi
hdahul
u
.
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
20.
..
..
..
..
.
Kepal
aPUSKESMAS

_
___
___
___
___
___
___
___
___
__
NI
P.
 Di
i
siOr
angTua/
Wal
i

SURATKUASA

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni :
Nam a :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Um ur :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pekerj
aan :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
am at :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Nomort
elepony
angbi
sadi
hubungi :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Hubungandengany
angber
sangkut
an :
Ayah/
Ibu/
Paman/
Suami
/I
str
i*)

Sebagai
PihakI

Pi
hakImember
ikuasakepadaKepal
aBBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
soSur
akar
ta sel
akuPi
hakI
I,
unt
ukmel
akukanr
ujukankeRumahSaki
tOr
thopediSur
akar
tadal
am mel
aksanakanpel
ayanan
r
ehabi
l
itasi
medi
s.kepada:
Nam a :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Tempat
,tanggal
lahi
r :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Pekerj
aan :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Al
am at :
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Pi
hakIakanmenanggungsegal
aresi
koy
angmungki
nti
mbul
aki
batdar
iti
ndakanoper
asi
t
ersebut
,dant
idakakanmenunt
utsecar
ahukum.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.20.
..

Mat
erai
Rp6000

(
___
___
___
___
___
_)
Ket
erangan :
1.Bagisemuapeny
andangdi
sabi
l
itasdaksay
angakandi
ki
ri
m keBBRSBDPr
of.
Dr.
Soehar
so
Sur
akar
tahar
usmembawasur
atkuasa.
2.Sur
atKuasai
nidi
buatol
ehor
angy
angbenar
-benarmempuny
aihak member
i kuasa
(or
angt
ua,
kakak,
paman,
saudar
ater
tua,
suami
,i
str
i*)

*
)cor
etyangt
idakper
lu
 Di
i
siOr
angTua/
Wal
i

SURATPERNYATAANKESANGGUPANDARIORANGTUA/
WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni,
say
a:

Nam a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Um ur :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Peker
jaan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Sebagai
Orangt
ua/wal
ical
onpener
imamanf
aat
,

Nam a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Um ur
:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NI
K :
.
..
Al
amat
:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Not
elepon :
.
.
Sebagai
Orangt
ua/
wal
idar
ical
onpener
imamanf
aat
,dengani
nimeny
atakan:

1.Ber
sedi
amener
imakembal
ipener
imamanf
aatset
elahdi
nyat
akansel
esaidar
ipel
ayanan
r
ehabi
l
itasi
ataut
erpaksadi
pul
angkankar
enat
idakment
aat
iper
atur
an-
per
atur
an.
2.Ti
dakmenunt
utsecar
api
danamaupunper
dat
aapabi
l
ater
jadisesuat
uyang meni
mpa
t
erkai
tdengandi
sabi
l
itaspadadi
ripener
imamanf
aat
.
3.Bant
uanat
aupar
ti
sipasiOr
angt
ua/
wal
iunt
ukbi
ayapengadaanal
atbant
uOr
thopediseper
ti
kur
sir
oda;br
ace;pr
othese dan sebagai
nya di
per
lukan apabi
l
a al
okasibi
aya dar
i
l
embaga/
pemer
int
aht
idakmencukupi
.
4.Pr
ogr
am pel
ayanan medi
s ber
upa oper
asidi
l
aksanakan sesuaidengan kemampuan
l
embaga.
5.Apabi
l
ater
nyat
ayang ber
sangkut
an ADL ny
a(akt
if
it
as kegi
atan sehar
i-
har
i) masi
h
ket
ergant
ungan dengan or
ang l
ain dan mempuny
aipeny
aki
tepi
l
epsy
/kr
oni
s maupun
peny
aki
tmenul
arl
ainny
amakasanggupmenj
emput
.

Sur
atper
nyat
aan kesanggupani
nidi
buatdengansungguh-
sungguhunt
ukdi
per
gunakansebagai
mana
mest
iny
a.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.20.
.

Menget
ahui
, Yangmembuatperny
ataan,
Kepal
aDesa/Kel
urahan Or
angTua/Walidar
ipeneri
mamanf aat

Mat
erai
Rp6000

(.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.) (.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
 PENDAFTARANUNTUKREHABI
LITASIPENYANDANGTUNADAKSA

Di
nasSosi
alPengi
ri
m :

Al
amatDi
nasSosi
al :

NomorFaxdanemai
l :

Pr
ovi
nsi :

NamaCal
onPener
imaManf
aat(
PM) :

Tempat
,Tanggal
Lahi
r :

Pendi
dikanTer
akhi
r :

Jeni
sKel
ami
n : Laki
-l
aki
/Per
empuan*
)

St
atus :

Al
amat&NomorTel
epon/
HP.Yangmudah:
di
hubungi
ter
kai
tdengancal
onPM

Namaor
angt
ua :

Peker
jaan :

Al
amat :

Kel
uar
gay
angmenj
adi
tanggunganCal
on :
Pener
imaManf
aat

Per
nahmendapat
kanpel
ayanan : Sudahper
nah/
bel
um per
nah*
)
Rehabi
l
itasi
diBBRSBD

Per
naht
erkenaur
usanpol
i
si : Sudahper
nah/
bel
um per
nah*
)

Ket
erangan-
ket
eranganl
ainy
angdi
anggap:
per
lu
 .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
20.
..
..
..
..
..
.

Kepal
a,

NI
P.

*
)Cor
ety
angt
idakper
lu

SURATPERNYATAANKESANGGUPAN
CALONPENERI
MAMANFAAT/PENYANDANGTUNADAKSA

Yangber
tandat
angandi
bawahni
:

Namal
engkap :

Tempat
,tanggal
lahi
r/Umur :

Al
amatl
engkap :

Meny
atakandengansesungguhny
abahwa:

1. Sayabersedi
amendapat kanpel
ayananr
ehabi
lit
asidiBBRSBDProf.Dr.Soehar
soSur
akar
taat
as
kehendaksendi
ri
,ti
dakadapaksaandanbenar
-benarat
askesadar
ansendir
i.

2. Sel
amaber adadi BBRSBDProf.Dr.Soehar soSurakart
a,sayasanggupdanakanselal
u:
a.Taatpadaper atur
andantat
at ert
iby angberlakudiBBRSBDPr of.Dr
.Soehar
soSurakart
a.
b.Mengikutikegiatan y
ang diprogramkan diBBRSBD Pr of
.Dr .Soeharso Sur
akart
a dengan
sungguh-sungguh.
c.Ikutmenjaganamabai kBBRSBDPr of.Dr.SoeharsoSurakar
ta

3. Jika sayat i
dak mematuhiketent
uan-ket
entuan ter
sebutdiatas,say
a ber
sedi
a mener
ima
keputusan/sanksi
yangber
lakudiBBRSBDPr of
.Dr.Soehar
soSur
akart
a.

4. Sel
amamengi kutirehabi
l
itasidiBBRSBDPr of
.Dr
.Soehar
soSurakar
ta,say
abersedi
ati
dakakan
menikahkecualidenganper set
ujuan/I
ji
nKepal
aBBRSBDProf
.Dr
.SoeharsoSur
akart
a.

5. Apabi
laprosesr
ehabi
li
tasiy
angsay aikut
itel
ahdi
nyat
akansel
esaiol
ehpi
hakBBRSBD maka
seger
aakankembal
iketempat/daer
ahasal
.

Demi
ki
anper
nyat
aani
nisay
abuatdengansadar
,sungguh-
sungguhdanpenuht
anggungj
awab.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,
20..
..
..
.
PenyandangTunaDaksi
CalonPener i
maManf aat
 (
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
)

Di
i
siol
ehPeny
andang

SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
niSay
aPeny
andangDi
sabi
l
itasDaksa:

Nama :

Tempat
/Tanggal
Lahi
r :

Al
amat :

Dengani
nimenyat
akanbahwaSay
ati
dakmengkonsumsimi
num-
minumanber
alkohol
,obat
-
obat
anter
lar
angdannar
koti
ka.

Apabil
a dikemudi
an har
idi
dapatkan mel
akukan halter
sebutdiatas Say
a sanggup
di
pulangkandenganbiay
asendi
ri
/keluar
gadanapabi l
aterj
adipr
oseshukum t
anggung
j
awabSay a.

Demi
ki
ansur
atper
nyat
aani
nidi
buatdengansebenar
-benar
nya.

.
..
..
..
..
..
..
.,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Or
angTua/Wal
i Peny
andangDi
sabi
l
itasDaksa,
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Mengetahui
:
Pej
abatDinasSosi
al

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.