BAB I

DEFINISI

A. Definisi
Identifikasi ialah proses pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan menyaamakan keterangan tersebut dengan individu
seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan
dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain.
Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang dipasangkan kepada
pasien secara individual yang digunakan sebagai identitas pasien selama dirawat di Rumah Sakit.

B. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien
selama perawatan di Rumah Sakit.
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat
berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, dan pasien yang akan menjalani suatu
prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya) :petugas di ruang rawat, petugas administratif, dan petugas penunjang yang
bekerja di Rumah Sakit.
3. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh petugas:
a. Ruang Instalasi Gawat Darurat : pada pasien rawat inap dan pasien yang akan menjalani suatu
prosedur ODC.
b. Kamar Bersalin : pada pasien rawat ianap dan bayi baru lahir.
c. Neonatologi : pada bayi baru lahir yang sudah mendapatkan nomor rekam medis.
d. Kamar Operasi : pada bayi baru lahir.
e. Ruang Perawatan Kebidanan : pada bayi baru lahir yang sudah mendapatkan nomor rekam
medis.
f. Perawat/Bidan ruang perawatan pasien : apabila ada kesalahan/coretan identitas pada gelang
pasien. petugas memasangkan gelang yang sudah sesuai dengan identitas pasien.

B. Prinsip
1. Semua pasien rawat inapdan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk Rumah Sakit dan selama masa perawatannya.
2. Semua pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan 3data (nama lengkap
pasien, tanggal lahir dan Nomor rekam medis).
3. Tujuan utama tanda identitas ini adalah untuk mengidentifikasi pasien.
4. Tanda identitas ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

C. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh petugas Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
 b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketikapemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan (Insiden Keselamatan Pasien) kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang identitas.

2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien) dalam pemasangan

a. Bertanggungjawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data
yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang
identitas harus diganti, dan bebas coretan.

3. Perawat yang bertugas dalam pelepasan gelang

a. Bertanggung jawab melepaskan gelang identitas pasien setelah masa perawatan di Rumah
Sakit.
b. Sebelum membuang gelang tersebut ke tempatsampah, terlebih dahulu gunting-gunting
gelang tersebutmenjadi beberapa bagian.

4. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh petugas di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

5. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala
Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

I. Prosedur Indentifikasi
1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
2. Pemakaian gelang identitas dipasang di IGD untuk pasien rawat ianap, Kamar Bersalin untuk
pasien rawat inap dan bayi baru lahir, Kamar Bayi untuk bayi baru lahir yang sudah
mempunyai nomor rekam medis dan Kamar Operasi untuk bayi baru lahir.
3. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan kiri pasien, jelaskan dan pastikan gelang tepasang
dengan baik dan nyaman untuk pasien.
4. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di
mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang identitas harus
dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
5. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari Rumah Sakit.
6. Gelang identitas pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien,
yaitu:
a. Nama Lengkap pasien
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien
7. Detail lainnya adalah warna gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien.
8. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang identitas jika terdapat
kesalahan penulisan data.
10. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
11. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Rumah Sakit.
12. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
13. Periksa ulang 3 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien.
14. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka (Verbal) misalnya: Siapa
nama lengkap bapak/ibu/saudara/I dan tanggal lahir (jangan menggunakan pertanyaan tertutup
seperti Apakah nama anda Ibu Siti?)dan dengan cara melihat gelang indentitas (Visual).
15. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,
disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin,
gelang identitas jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang identitasnya.
16. Semua pasien rawat inap dan ODC di Kamar Operasi menggunakan gelang identitas.
17. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
18. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang
identitas terpasang dengan baik.
19. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan
data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.
20. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
o Menolak penggunaan gelang identitas
o Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
o Gelang identitas terlalu besar
o Pasien melepas gelang identitas
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai.
Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus lebih waspada untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

A. Warna pada Gelang Identitas

1. Gunakan gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin Pasien.
2. BIRU untuk pria dan MERAH MUDA (pink) untuk wanita.

B. Warna Stiker Resiko

1. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki
2. Jika pasien memiliki alergi, diberikan stiker Allergy berwarna MERAH pada gelang identitas
pasien. ALLERGY

3. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis

4. Untuk pasien dengan resiko jatuh, diberikan stiker Fall Risk berwarna KUNING pada gelang
identitas pasien. FALL RISK

5. Pasien dengan resiko tinggi jatuh harus terdokumentasi di rekam medis

 6. Untuk pasien yang menolak dilakukan penanganan hidup lanjut / resusitasi, diberikan stiker
DNR berwarna UNGU dan pasang stiker DNR (Do Not Resusitasi) pada gelang identitas
pasien. DNR
7. Pasien dengan DNR (Do Not Resusitasi ) harus terdokumentasi di rekam medis

II. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar

1. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, USG, dan sebagainya)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian
2. Para petugas RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan
nama lengkap dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum
di rekam medis dan gelang identitas. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat
pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas. Gelang
identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal
sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur,
dengan cara:
o Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya, petugas
mencocokkan identitas pasien dengan cara melihat gelang identitas pasien.
o Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
o Jika terdapat 2 pasien di unit radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang
identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
radiasi (exposure) dilakukan.
5.
 6. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien dengan cara ketepatan
identifikasi, meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir dan
petugas melihat gelang identitas pasien untuk mencocokan identitas pasien.
b. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi, tugaskanlah
seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang identitas pasien.
c. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien dan
memasang kembali gelang identitas pasien.

III. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen darah
(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang melakukan prosedur tersebut.
2. Dua orang petugas RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah,
waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang identitas.
3. Petugas RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya
lahir dan petugas melihat gelang identitas pasien untuk menocokan identitas pasien.
4. Jika Petugas RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfusi
darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

IV. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitas berisikan nama
Ibu, nama Ayah, jenis kelamin bayi, BBL bayi ,PB bayi, tanggal dan jam lahir bayi, modus
kelahiran.
2. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu dapat dilepas dan diganti
dengan gelang identitas yang berisikan data bayi (By.Ny, Tanggal Lahir dan nomor rekam
medis bayi)
3. Gunakan gelang identitas berwarna MERAH MUDA (pink) untuk bayi perempuan dan BIRU
untuk bayi laki-laki.
V. Pasien Rawat Jalan
1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas.
2. Gelang identitas dipasang oleh perawata Poliklinik sebelum pasien ke Kamar Operasi.
Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien
berupa nama lengkap dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan
menanyakan keluarga / pengantar pasien.
4. Gelang identitas pada pasien ODC hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari Rumah Sakit.

VI. Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat

1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang
bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan label / penanda berupa Pasien dengan nama yang sama(sticker putih di status pasien
tertulis hati-hati nama sama)

VII. Pasien yang identitasnya tidak diketahui

1. Pasien akan diberi gelang identitas sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh
identitas pada gelang : Tn/Ny X dan No rekam medis
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas yang
benar.

VIII. Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat Rumah Sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang identitas dan Berkas Rekam Medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).
2. Surat kematian salinan pertama diberikan ke keluarga pasien , salinan kedua di rekam medis
pasien

IX. Melepas Gelang Identitas

1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari Rumah Sakit.
 2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggung jawab
terhadap pasien dalam perawatan di Rumah Sakit.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi:
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi bagian-bagian kecil
sebelum dibuang ke tempat sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat di Rumah Sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identitas dipasang kembali. Petugas yang melepas bertanggung jawab memasangkan
kembali gelang identitas pasien.

X. Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen
tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi / data di gelang identitas
c. Tidak adanya gelang identitas di pasien
d. Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk Rumah Sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana mis
identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
o Salah memberikan label
o Kesalahan mengisi formulir
o Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
o penulisan alamat yang salah
o pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
o Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
o Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
o Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
o Kegalan untuk pembacaan kembali
o Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.

XI. Revisi dan Audit

1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini
meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang identitas
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang identitas
 c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas
d. Efikasi cara identifikasi lainnya
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi
f. Ketepatan melakukan identifikasi sebelum melakukan tindakan/prosedur.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan
dipantau dan ditindaklanjuti oleh Unit terkait dan Tim KPRS.
 Algoritma Identifikasi Pasien

Pasien masuk rumah sakit

Melalui IGD Dirawat untuk menjalani

operasi elektif

Apakah terdapat rekam Apakah terdapat rekam

medis sebelumnya? medis sebelumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

Identitas pasien diperiksa
dari rekam medis.
Buatlah gelang identitas
berisi nama lengkap
pasien tanggal lahir dan
nomor rekam medis
Data di gelang pengenal
diperiksa ulang pada
pasien
Lengkapi identitas Identitas pasien diperiksa dan Lengkapi identitas
pasien bandingkan dengan rekam pasien
Gelang pengenal medis. Gelang pengenal
dibuat berisi nama Buatlah gelang identitas berisi dibuat berisi nama
lengkap pasien, lengkap pasien,
nama lengkap, tanggal lahir,
tanggal lahir dan no tanggal lahir dan no
dan nomor rekam medis
rekam medis rekam medis
Data di gelang pengenal
diperiksa ulang diperiksa ulang
padapasien diperiksa ulang pada pasien padapasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan kiri

pasien

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti:
o Pengambilan darah/ sampel cairan tubuh lainnya
o Transfusi darah
o Pemberian obat-obatan
o Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
o Transfer pasien
o Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, USG, dan sebagainya)

Gelang pengenal harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat berikutnya
untuk memastikan gelang terpasang
dengan baik dan terbaca.
Ganti gelang pengenal jika terdapat Lepas gelang pengenal saat pasien pulang /
kesalahan data keluar dari rumah sakit
Jangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru
Audit Gelang Identitas pada Pasien Rawat Inap

Tanggal: Ruang rawat:

No Pertanyaan Ya tdk Ya tdk Ya tdk Ya Tdk Ya Tdk

Pasien menggunakan
1 gelang identitas yang
tepat

Pasien tahu manfaat

2
gelang yang digunakan

Pasien tahu nama

3 petugas yang merawata
(Perawat)

4 Pasien tahu nama DPJP

Gelang identitas tidak

5 menggunakan tulisan
(menggunakan barcode)

Gelang identitas tidak

6
luntur
REFERENSI

1. Departement of Health, Government of Western Australia. Western Australian patient

identification policy2010; 2010.

2. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient

identification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007.

3. Critical Management Solutions. Patient identification policy. [diakses tanggal 25 Februari 2012]

Diunduh dari www.kraskerhc.com. 2009.

4. Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid Western

Regional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure; 2010.

5. Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010.

6. Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010.

7. Primary Care Provision. Patient identification policy. [diakses tanggal 25 Februari 2012].

Diunduh dari www.bolton.nhs.uk. 2009.

8. Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009.

9. California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program. Patient

identification; 2010.

10. Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008.