KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN

RSUP RATATOTOK BUYAT

PENGISIAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
(INFORMED CONSENT)

JL.J.W. LASUT RATATOTOK II, No. Dokumen No. Revisi Halaman

KAB. MINAHASA TENGGARA
0 1.2
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUP Ratatotok Buyat
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Vally Ch. H. Ratulangi
Pembina
NIP. 197307192000122002
I. PENGERTIAN : Suatu pernyataan persetujuan secara tertulis dari pasien /
kelarga terhadap prosedur tindakan medis yang memiliki
resiko bermakna terhadap pasien.

II. TUJUAN : Mengikutsertakan pasien dan keluarganya untuk mengambil

keputusan atas tindakan yang akan diberikan terhadap
penderita/pasien tersebut.

III. KEBIJAKAN : Pasien yang akan mendapatkan tindakan medik mengisi

blanko persetujuan (Informed Consent).

IV. PROSEDUR : 1. Petugas / dokter sebelum melakukan tindakan

memberi tahukan kepada pasien / keluarga tentang
hal-hal mengenai tindakan yang diberikan berupa :
Resiko / komplikasi sewaktu-waktu yang dapat
terjadi.
Bahaya yang dapat ditimbulkan apabila tidak segera
dilakukan tindakan medik tersebut.

2. Pasien dan Keluarga diberikan kesempatan berunding

atas tindakan tersebut antara lain :
Bila pasien / keluarganya menolak tindakan tersebut
segera menandatangani penolakan tindakan tersebut
pada lembaran rekam medik.
Bila pasien / keluarganya setuju segera
menandatangani blanko.
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP RATATOTOK BUYAT

PENGISIAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
(INFORMED CONSENT)

JL.J.W. LASUT RATATOTOK II, No. Dokumen No. Revisi Halaman

KAB. MINAHASA TENGGARA
0 2.2
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR RSUP Ratatotok Buyat
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Vally Ch. H. Ratulangi
Pembina
NIP. 197307192000122002
3. Petugas / perawat menyiapkan blanko persetujuan
tindakan medik untuk ditanda tangani oleh
pasien/keluarga :
Bila pasien tersebut mempunyai umur dibawah 17
tahun maka yang berhak menandatangani adalah
orang tuanya atau keluarga yang terdekat.
Bila pasien yang tidak bisa bergerak / perawatan
bedrest maka yang berhak menandatangani adalah
keluarga terdekat.

4. Petugas / perawat, dokter dan keluarga pasien turut

menandatangani blanko persetujuan sebagi saksi.

V. UNIT TERKAIT : Komite Medik

Bidang Pelayanan
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
Rekam Medik
Kelompok Staf Medik (KSM)