PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT PUSKESMAS SUNGAI MALANG

Jalan Negara Dipa RT. VII Kelurahan Sungai Malang
Kode Pos 71418

Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif dan
operatif.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan (....................................................................................... ) yang ada

hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak
saya, dengan

Nama :

Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat : ....

Nomor rekam medis : ...............................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif dan
operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Sungai Malang,................................2017
Petugas yang memberi Saksi Yang membuat
penjelasan pernyataan
/persetujuan

( ..............) (............)
(............)

Catatan :
Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tanpa keluarga tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT PUSKESMAS SUNGAI MALANG
Jalan Negara Dipa RT. VII Kelurahan Sungai Malang
Kode Pos 71418

Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif dan
operatif.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / Jenis kelamin : .tahun / L/P

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan (....................................................................................... ) yang ada

hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak
saya, dengan

Nama :

Umur / Jenis kelamin : ..tahun / L/P

Alamat : ....

Nomor rekam medis : ...............................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif dan
operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Sungai Malang,................................2017
Petugas yang memberi Saksi Yang membuat
penjelasan pernyataan
/persetujuan

( ..............) (............)
(............)

Catatan :
Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tanpa keluarga tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.