FORM PENGKAJIAN ANTENATAL

BAB III
PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN
Ny. F usia 26Th dengan suami Tn. U usia 43Th alamat Jambesari, Bondowoso.
Rumah Sakit : RSD dr. H Koenadi Bondowoso
Ruangan : Ruang Mawar
Tgl/Jam MRS :1 Desember 2016/ jam 14.30
Dx. Medis :G3P20002 dengan letkep + HDK induksi gagal primi sekunder pre op
SC
No. Register : 739592
Yang Merujuk : Puskesmas Jambesari
Pengkajian oleh : Aini Masruroh dan Tulus Rahayu W.
Tgl/Jam Pengkajian : 05 Desember 2016/ jam 08.00

1. BIODATA

Nama Klien : Ny F Nama Suami : Tn. U

Umur : 26 thn Umur : 43 thn
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta (tukang)
Agama :Islam Agama : Islam
Penghasilan : - Penghasilan : -
Gol. Darah : - Gol. Darah :-
Alamat : Jambesari Alamat : Jambesari

2. Keluhan Utama
Cemas

3. Riwayat - riwayat
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan datang ke poli kandungan pada tanggal 1 desember 2016 jam
13.50 wib. Rujukan dari PKM Jambesari dengan tekana darah tinggi 150/100 mmHg.
Kemudian klien MRS RSU dr. H Koesnadi Bondowoso selama 4 hari opname terjadi
pembukaan 1 cm dengan induksi 2x gagal kemudian di rencanakan untuk op. SC.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwaya hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien tidak mempunyai penyakit PMS, DM, keluarga tidak ada yang menderita
Hipertensi
d. Riwayat obstetri
1) Klien mengatakan memiliki 2 anak. anak pertama lahir dibidan dan anak ke 2
lahir di dukun
2) Riwayat kehamilan sekarang

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN ANTENATAL

Klien mengatakan ini kehamilan ini adalah kehamilan yang ke 3

e. Riwayat ginekology
1) Menarche: 12 tahun
Siklus: 7 hari
Lama: 28 hari
Keluhan selama menstruasi: disminore (-)
HPHT: 26-03-2016
2) Riwayat seksual
Klien menikah usia 17 tahun, suami berusia 26 tahun, anak pertama berusia 16
tahun, anak kedua berusia 10 tahun.
3) Riwayat kontrasepsi
Klien mengatakan menggunakan kontrasepsi pil KB
4) Riwayat penyakit kandungan:
Klien mengatakan tidak memilik penyakit kandungan sebelumnya

4. Pengkajian gaya hidup/ kebiasaan

a. Nutrisi
Sebelum MRS : makan minum teratur, 1 porsi habis, nasi, lauk pauk, sayur,
daging , minum 8 gelas
Sesudah MRS : puasa
b. Merokok
Klien mengatakan tidak merokok
c. Penggunaan alkohol
Klien mangatakan tidak mengkonsumsi alkohol
d. Konsumsi koffein
Klien mengatakan tidak minum kopi
e. Pola aktivitas
Sebelum MRS : aktifitas klien, toileting, berhias, makan, minum mandiri
Sesudah MRS : aktifitas klien toileting, berhias, makan, minum dibantu
f. Pola eliminasi
Sebelum MRS : klien sering kencing (6-7 kali) tapi tidak terlalu banyak, BAB 1X
Sesudah MRS : BAK di terpasang kateter, belum BAB (-)
g. Pola persepsi sensoris
Klien dapat berbicara dengan jelas, melihat dengan jelas, dapat melakukan
intruksi yang diberikan petugas kesehatan
h. Pola hubungan & peran
Hubungan keluarga terjalin baik dan rukun. Peran klien saat ini sebagai istri dan
menjdai seorang ibu.
i. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatkana memiliki 2 orang anak, dan sekarang merupakan kehamilan
yang ke 3.
j. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Klien merasa cemas dengan proses kelahiran ini, klien mengatakan takut dengan
tindakan operasi

5. Pengkajian psikososial kultural dan spiritual

a. Status psikologis dan perkembangan
Klien mengatakan cemas dengan proses kelahiran, klien mengatakan menunggu
kelahiran bayi
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN ANTENATAL

b. Sosial ekonomi
Kebutuhan keluarga selama ini terpenuhi oleh suami
c. Budaya
Tidak ada pantangan dalam makanan serta aktifitas selama kehamilan dan proses
melahirkan
d. Spiritual
Klien mengatakan selalu berdoa dan diberi kelancaran proses kelahiran anak ke 3

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum: cukup
Kesadaran: kompos mentis
Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36,7 0C Respirasi : 22 x/menit
Denyut Nadi : 84 x/menit TB / BB : 152 / 50 kg
Tensi / Nadi : 100/70 mmHg
b. Kulit & kuku
Kebersiahan kulit: kulit bersih tidak ada bekas luka, warna kuku: merah muda
Warna kulit: sawo matang
Tekstur: baik
Elasitas: baik
c. Kepala dan muka
Kepala bersih, warna rambut hitam, distribusi rambut lebat dan lembab, warna
muka kuning
d. Telinga
Warna sawo matang, kebersihan baik, lesi tidak ada, nyeri tekan tidak ada,
perubahan pendengaran selama kehamilan tidak ada
e. Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis(-), sklera ikterus, edema palpebra (-)
f. Thorax / Dada
Jantung :
I : simetris
Pal : tidak ada nyeri tekan
Per : sonor
A : lup-dup
Paru :
I : simetris
P: fremits taktil
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan
g. Pemeriksaan payudara
Konsistensi keras, tidak ada benjolan, kolostrum-/-, puting susu menonjol,
hyperpigmentsi aerola mamae +
h. Abdomen
Perut cembung (memanjang) luka bekas oprasi (-), terdapat linea, striae menyebar
disekitar perut.
- Leopold I: TFU 33cm, 3 jari dibawah px
- Leopold II: puki, letkep, DJJ: 150 x/m
- Leopold III: bagian terendah adalah kepala
- Leopold IV: bagian bawah U PAP
Dok Prodi S1 Kep
FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN ANTENATAL

- HIS: -
- Frekuensi: -
- Lama: -
i. Rektum & Genetalia
Bersih.
- Warna kulit sawo matang, edema (-), lesi (-), farises (-), reflek patela (-),
gangguan pergerakan tidak ada, baik. Kekuatan otot baik, CRT < 2 detik
- Lochea : rubra 4 cc
- Anus : tidak ada hemoroid

7. Pemeriksaan panggul: CPD (-)

8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
- Hb : 13,4 g%
- Leukosit : 12.100 /mm
- Hematokrit : 42
- Trombosit : 209.000
b. USG
- tampak janin tunggal hidup DJJ (+) 145x/m reguler, ketuban (-). TBJ:
2745gr. Plasenta difundus corpus

Bondowoso, 05 Desember 2016

Mahasiswa

(Aini Masruroh) (Tulus Rahayu Widodo)

Dok Prodi S1 Kep

FIKes UNMUH Jember