SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Golongan/Ruang : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Satuan Kerja : ...........................................................

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada Semester genap tahun

pelajaran 2013/2014, nyata melaksanakan tugas sebagai ............................1) dan
membimbing/mengajar bidang study sesuai dengan Sertifikat Pendidik ................2) pada
satuan kerja ..................3) sesuai dengan SK Pembagian Beban Mengajar, sehingga
memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima Tunjangan Profesi pendidik Tahun
Anggaran 2014.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan
kepada Negara.

Tasikmalaya, .................. 2014

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Sekolah

Materai 6000

............................... NIP................................
NIP.

Mengetahui,
Pengawas Sekolah

...............................
NIP.
Keterangan :
1): Diisi sebagai Guru/Kepsek/Pengawas
2): Diisi sesuai yg diampu / beban kerja (24jam/minggu atau jumlah siswa)
3): Diisi Unit Kerja/Nama Sekolah/Pengawas bertugas

CATATAN :
(diisi oleh yang Mengetahui/Verifikator)
.....................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....