REKOMENDASI

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN KELAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN LOMBOK UTARA

Sehubungan surat Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara
Nomor.... tanggal .. perihal Permohonan Rekomendasi Penetapan Klasifikasi RSUD
Kabupaten Lombok Utara dan surat Kepala Dinas Kesehatan Lombok Utara
Nomor..tanggal. perihal Hasil Visitasi RSUD Kabupaten Lombok Utara, dengan ini dapat
kami sampaikan bahwa di pihak kami tidak menaruh keberatan dan mendukung sepenuhnya
pihak RSUD Kabupaten Lombok Utara untuk mendapatkan Penetapan Kelas dari Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia,sejauh tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian Rekomendasi ini dibua untuk dapatdipergunakan seperlunya.

Tanjung,

a.n.GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
JALAN LapanganSupersemar Tanjung Lombok Utara - NTB Telp- fAX (0370 ) 614504
TANJUNG

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

No: / Setda/2014
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Drs. H. Suardi, MH
NIP : 19601231198003 1 095
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina UtamaMuda IV/c
Jabatan : Sekretariat Daerah Kabupaten Lombok Utara

Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwa :
Nama :dr.H.Lalu Bahrudin
NIP :19691011 200312 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/A

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Lombok Utara Nomor. Tanggal., telah diangkat
dalam jabatan Pj. Direktur pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara dan telah
dilantik oleh Bupati Lombok Utara pada tanggal

Demikian Surat Pernyataan Pelantikan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengangkat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan pelantikan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan
Negara /Kepala Kas Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Tanjung, Tgl,.
RabiulAwal

Yang MembuatPernyataan

(Drs. H. Suardi, MH)

Pembina UtamaMuda IV/c
19601231 198003 1 095

Tembusaninidisampaikankepada :
1. KepalaBadanKepegawaian Negara Up. ..;
2. KepalaBadanKepegawaian Negara Regional VI;
3. PejabatPembuatDaftarGajipadaInstansi yang bersangkutan;
4. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
SEKRETARIAT DAERAH
JALAN LapanganSupersemar Tanjung Lombok Utara - NTB Telp- fAX (0370 ) 614504
TANJUNG

PETIKAN
KEPUTUSAN
BUPATI LOMBOK UTARA
NOMOR : PEG. . / /2011

BUPATI LOMBOK UTARA

MENIMBANG )
MENGINGAT ) D.s.b

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : PegawaiNegeriSipil/Daerah yang namanyatersebutdalamlajur 2 (dua)
daridaftarlampiranSuratKeputusaninidiakhiripengangkatandanpenugasandarijabatansepertitertera
dalamlajur 5 (lima),
selanjutnyadipindahkandandiangkat/ditunjukdalamjabatansebagaimanadinyatakandalamlajur 6
(enam) daridaftarlampiranSuratKeputusanini.

KEDUA : Denganketentuanbahwa,
segalasesuatuakandiubahdandiperbaikisebagaimanamestinya,
apabiladikemudianhariternyataterdapatkekeliruandalampenetapanini.

SALINAN - D.s.b;
PETIKAN - Dari SuratKeputusaninidiberikankepada yang
bersangkutanuntukdiketahuidandipergunakansebagaimanamestinya.

Ditetapkan di Tanjung
Padatanggal ..
.Shafar 1432 H

BUPATI LOMBOK UTARA

Dto
H. JOHAN SAMSU
Untukpelatihan yang sahsesuaidenganaslinya
a.nBupati Lombok Utara
SEKRETARIAT DAERAH

(Drs. H. Suardi, MH)

Pembina UtamaMuda IV/c
19601231 198003 1 095
Kepada :
Sdr.dr. H.L.Bahrudin
di-
Tanjung

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI LOMBOK UTARA

NOMOR : PEG. . / /2011
TANGGAL : / 1432 H
NO. NAMA DAN NIP PANGKAT/ JABATAN/TEMPAT Keterangan
TEMPAT GOLONGAN TUGAS
TANGGAL RUANG
LAHIR
Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7

Untukpetikan yang sahsesuaidenganaslinya Bupati Lombok Utara

a.n. Bupati Lombok Utara
Sekretariat Daerah

(Drs. H. Suardi, MH)

Pembina UtamaMuda IV/c (H. JOHAN SAMSU)
19601231 198003 1 095
 SK BUPATI
TENTANG
PENETAPAN IZI OPERASIONAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
 DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA
PELAYANAN MEDIK
JL.Raya Tanjung-Bayan Telp. (0370 ) 6147758

.. Maret 2014
Nomor :
Lampiran :
Hal :

Yang Terhormat
Bupati Lombok Utara
Di_
Tanjung

SehubungandengansuratdarisaudaraNomor : / /2014 yang

ditujukankepadaDirektuerjenderalBinapelayananmedikDepkes RI, perihalpadapokoksurat,
makabersamainikamisampaikanbahwa, UPT-RSUD Tanjung di Kabupaten Lombok Utara
ditetapkandengankeputusanmenterikesehatanNomor : / / /2014
tentangpenetapanRumahSakitUmum Daerah Kabupaten Lombok Utara di Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Denganadamyasuratpermohonanperubahanidentitastersebut, bahwa RSUD Kabupaten
Lombok Utara akan di kembangkanmenjadiRumahSakitUmum Daerah Lombok Utara,
makapadaprinsipnya kami tidakberkeratan.
SesuaidengansuratDirekturJenderalBinaPelayananMedikDepkes RI Nomor KU.. tanggal
.yang menyatakanhal yang sama,
makakepemilikanRumahSakitLapanganTanjungsepenuhnyadiserahkankepadaPemerintahProvins
i Nusa Tenggara Barat terhitungmulaiTahun .

Demikian kami sampaikan, ataskerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

Sekretaris

(..)

Tembusan :
DirekturJenderalBinaPelayanan (sebagailaporan)
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
Jakarta, Oktober 2004
Nomor :
Lampiran :
Perihal :NomorKodeRumahSakit

KepadaYth :
DirekturRumahSakitUmumLapangan
di-
Provinsi Nusa Tenggara Barat

DenganHormat,
1. DalamrangkapelaksanaanSuratKeputusanMenkes RI
No..tanggal..tentangpenetapanpenggunaanSistemInformasiRumahSak
it yang telahmendapatkanizinperluditetapkannomorkoderumahsakit yang bersangkutan.
2. BerkenaandengansuratKeputusanMenteriKesehatan RI No.tanggal
tentangpenetapanPropinsi Nusa Tenggara Barat, makadenganini kami
tetapkankoderumahsakitSaudarasebagaiberikut :
Nama :
Alamat :
No. Kode :

3. Nomorkoderumahsakitmerupakannomorpengenal/identitasdarisetiaprumahsakitdanselalu
dipakaidalamlaporanseseuaidenganformulirstandar yang telahditetapkan.
4. UntukPenjelasanteknislainnyaSaudaradapatberkonsultasilebihlanjutinstansisebagiberikut
:
- DinasKesehatanProvinsi Nusa Tenggara Barat
DemikianatasperhatiansertakerjasamaSaudara kami ucapkanterimakasih.

A.n DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN MEDIK

Sekretaris,

()

TembusandisampaikankepadaYth:
1. DirekturJenderalPelayananMedik (sebagailaporan);
2. DirekturPelayananMedik& Gigi Spesialistik di Jakart;
3. KepalaDinasKesehatanProvinsi Nusa Tenggara Barat;
4. KepalaDinasKabupaten Lombok Utara;
5. Arsip.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT UMUM LAPANGAN DI PROVINSI NUSA TENGGARA
BARAT