SURAT KETERANGAN

No. Ket/E/ /2012

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Mata pada Rumah Sakit Mata
Padang Eye Center menyatakan bahwa :

Nama : ...........................................
Umur : ......................... Tahun
Pekerjaan : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Alamat : .................................................
.................................................

Telah melakukan Pemeriksaan mata di Rumah Sakit Mata Padang Eye Center, dengan
diagnosa ............................................................ Dan kepadanya diberikan istirahat
selama .............................. Hari mulai tanggal .......................... s/d tanggal .........................
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, ....................., ........

Dokter yang memeriksa

( ................................. )