BAGIAN ILMU KEDOKTERAN SARAF TUTORIAL KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

TUTORIAL KLINIK
Paraplegi

Disusun Oleh:

M. sayyid Ridha 12 777 041

Ade Indra Ari Utama 12 777 012
Agung Budi perdana 12 777 009
Novi herman 12 777 030
Latifa 12 777 053
Supandri kango 12 777 002

Pembimbing:

dr. Isnaniah, Sp.S

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN KEDOKTERAN SARAF
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2017

SKENARIO
Seorang wanita berumur 20 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan kedua
tungkai tidak dapat digerakan sejak 4 hari yang lalu setelah jatuh dengan posisi.
Pasien merasa pusing sebelum terjatuh kemudian pasien pingsan selama 4
jam.psien juga mengaku keram seluruh badan saat bangun dari pingsan. riwayat
Sakit kepala (+), mual muntah (-), riwayat kejang (-), riwayat HT (-). riwayat
nyeri tulang belakang (-)

PEMERIKSAAN
Keadaan umum: sakit sedang
Gizi: baik
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi: 76x/menit
Suhu: 36
Pernapasan: 24 x/menit
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5

1. Kepala:
o Posisi : sentral
o Penonjolan : tidak ada
o Bentuk : normocephale

2. N. cranialis:
o N. Olfactorius (I): Dalam batas normal
o N.Optikus (II):
Ketajaman penglihatan : Dalam batas normal
Lapangan penglihatan : Dalam batas normal
o N. Occulomotoris (III), N. Trochlearis (IV), N. Abdusens (VI):
Celah kelopak mata: :
- Ptosis : tidak ada
- Exopthalmus : tidak ada
Posisi bola mata : Sentral
Pupil: Ukuran: 2,5 mm/ bulat 2,5 mm/bulat
Isokor/anisokor : isokor isokor
Reflex cahaya langsung : Dalam batas normal
Reflex cahaya tidak langsung : Dalam batas normal
Reflex akomodasi : Dalam batas normal
Gerakan bola mata:
- Parese kearah Tidak ada Tidak ada
- Nistagmus Tidak ada Tidak ada
o N. V (trigeminus):
Sensibilitas: N.V1: DBN DBN
N.V2: DBN DBN
N.V3: DBN DBN
Motorik : menggigit
 Refleks kornea : Dalam batas normal
o N. VII
Motorik: M. Frontalis M.Orbic. Oculi M.Orbic. Oris
- Istirahat: Simetris Simetris Simetris
- Ger. Mimik Simetris Simetris Simetris
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Dalam batas normal
o N. VIII:
Pendengaran : Normal
Tes rinne/weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi vestibularis : Tidak dilakukan pemeriksaan
o N. IX/X: (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks : Normal
Reflex telan/muntah : Normal
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal
Fonasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Takikardi/bradikardi : Tidak ada
N. XI:
o Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
o Angkat bahu : normal
N.XII:
o Deviasi lidah : Tidak ada
o Fasciculasi : Tidak ada
o Atrofi : Tidak ada
o Tremor : Tidak ada
o Ataxia : Tidak ada
3. Leher:
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
o Kaku kuduk : Tidak ada
o Kernigs sign : Tidak ada
o Brudzinski : tidak ada\
 Arteri karotis :
o Palpasi : teraba/norma
o Auskultasi: tidak ada bruit
Kelenjar gondok : Tidak didapatkan pembesaran
4. Abdomen:
Reflex kulit dinding perut : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Kolumna vertebralis :
Palpasi : Nyeri tekan
6. Ekstremitas:
Superior Inferior
D S D S
Motorik:
Pergerakan B B T T
Kekuatan 5 5 1 1
Tonus otot N N H H
Bentuk otot N N N N
Otot yang terganggu: tidak ada
Reflex fisiologi
o Biceps + + + +
o Triceps + + + +
o Radius + + + +
o Ulna + + + +
Klonus: Lutut : -/-
Kaki : -/-
Reflex patologis:
Hoffman: -/-
Tromner: -/-
Babinski: -/-
Chaddock: -/-
Gordon: -/-
Schaefer: -/-
 Oppenheim: -/-
Sensibilitas:
Ekstroseptif
Nyeri : Ekst. Bawah menurun
Suhu : Ekst. Bawah menurun
Rasa raba halus : Ekst. Bawah menurun
Propioseptif
Rasa sikap : Normal
Rasa nyeri dalam : Normal
Fungsi Kortikal Luhur : Normal
7. Pergerakan abnormal yang spontan: Tidak ada
8. Gangguan koordinasi :
Jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Supinasi-pronasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Tumit : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan
9. Gangguan keseimbangan :
Romberg test : Sulit dilakukan
Tanderm Gait : Sulit dilakukan
10. Tes lainnya
Tes Patrik : (+)
Tes Kontra Patrik : (+)
Tes Laseque : (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
GDS: 150 mg/dL
C: 1,26 mg/dL
Na: 1,3 mg/dL
WBC 7,6
RBC 4.61
HB 12,3
PLT 204

- EKG
EKG
- Irama sinus / Reguler
- HT : 75
- Axis : normoAxis
- Gel P : Normal
- Segmen P-R : normal
- segmen QRS : normal
Kesan : EKG normal
KATA KUNCI
Perempuan , 20 tahun
Lumpuh tungkai kedua tungkai bawah
Sejak 4 hari yang lalu
Riwayat pingsan
Riwayat jatuh duduk

PERTANYAAN
1. Sebutkan anatomi dan fisiologi terjadinya gerakan!
2. Penyebab kedua tungkai tidak dapat digerakkan?
3. Mekanisme terjadinya kedua tungkai tdak dapat digerakkan?
4. Perbedaan kelumpuhan UMN dan LMN ?
5. Hubungan riwayat jatuh terduduk dengan kelumpuhan tungkai bawah ?
6. Bagaimana penatalaksaan sesuai kasus ?
7. Bagaimana pemeriksaan penunjang sesuai kasus ?
8. DD ?