PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama Kk : Nama Petugas:

Alamat Kk : Tanggal :

NO KOMPONEN RUMAH KRITERIA NILAI BOBOT

YANG DINILAI
I KOMPONEN RUMAH 31
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit di bersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2. Dinding a. Bukan tembok(terbuat dari anyaman 1
bamboo/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak di plester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau 3
batu yang di plester/papan kedap air)
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bamboo dekat dengan 1
tanah/plester yang retak/berdebu
c. Diplester /ubun/keramik/papan(rumah 2
panggung)
4. Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. ada 1
5. Jendela ruang keluarga a. tidak ada 0
b. ada 1
6 Ventilasi a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari 1
luas lantai
c. ada, luas ventilasi permanent > 10% dari 2
luas lantai
7. Lubang asap dapur a. tidak ada 0
b. ada, luas ventilasi permanent < 10% dari 1
luas dapur
c ada, luas ventilasi permanent > 10% dari 2
luas dapur (asap keluar dengan sempurna)
atau ada exhauster fan ada peralatan lain
yang sejenis
8. Pencahayaan a tidak terang, tidak dapat digunakan untuk 0
membaca
b. kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca normal
c.terang dan tidak silau, sehingga dapat 2
digunakan untuk membaca dengan normal
II SARANA SANITASI 25

1. Sarana Air Bersih a. tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b. ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
a. ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat
b. ada, bukan milik sendiri dan memenuhi 3
syarat
c. ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
2 Jamban(sarana a. Tidak ada 0
pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak tutup, 1
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher 2
angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d.Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septictank
e. Ada, leher angsa, septictank 4
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
Limbah (SPAL) teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 3
(selokan kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak 1
tertutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka 0
keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2
3 Membersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman
b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari 2
4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
dan balita ke jamban sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c Setiap hari dibuang ke jamban 2
5 Membuang sampah pada a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam 0
tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c. Kadang-kadang dibuang ke tempat 2
sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

Keterangan:
-Hasil penilaian : nilai x bobot
Kriteria:
Rumah sehat = 1068-1200
Rumah tidak sehat = <1068